W opisach klinicznych wyróżnia się ostre i przewlekłe zapalenie trzustki. W obu przypadkach postępowanie dietetyczne jest różne. Przewlekłe zapalenie trzustki jest poważną, przewlekłą chorobą trzustki, która prowadzi do stopniowego upośledzenia jej funkcji – wydzielania enzymów trzustkowych i insuliny. Ostre zapalenie trzustki rozwija się, gdy dojdzie do zaburzenia równowagi w aktywności enzymów trzustkowych - aktywne enzymy prowadzą do samotrawienia trzustki i okolicznych tkanek. W ostatnich latach na całym świecie obserwuje się wzrost zachorowań na ostre zapalenie trzustki, a kamica żółciowa staje się jego dominującą przyczyną. Jaka jest rola diety po zapaleniu trzustki? Co powinien jeść pacjent po zapaleniu trzustki?

Spis treści:

  1. Ostre zapalenie trzustki: przyczyny, rozpoznanie, leczenie
  2. Dieta po zapaleniu trzustki w okresie szpitalnym
  3. Dieta po zapaleniu trzustki w okresie poszpitalnym
  4. Przewlekłe zapalenie trzustki: przyczyny, rozpoznanie, leczenie

Ostre zapalenie trzustki: przyczyny, rozpoznanie, leczenie

Zacznijmy od ostrego zapalenia trzustki: jest to ostry stan zapalny, w którym dochodzi do aktywacji enzymów trzustkowych (głównie trypsyny) i różnego stopnia uszkodzenia sąsiadujących tkanek,
a czasem także odległych narządów. Do głównych przyczyn ostrego zapalenia trzustki (ozt) należą choroby pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych oraz alkohol.

Wyróżnia się 2 rodzaje OZT:

  • śródmiąższowe obrzękowe zapalenie trzustki – dotyczy 80–90% chorych; jest to zapalenie, które przebiega bez martwicy miąższu trzustki i tkanek okołotrzustkowych
  • martwicze zapalenie trzustki, w którym pojawia się martwica miąższu trzustki i/lub tkanek okołotrzustkowych.

Rozpoznanie ostrego zapalenia trzustki stawia się na podstawie typowego obrazu klinicznego (ból
w nadbrzuszu o ostrym początku, często promieniujący do pleców), wzrostu aktywności enzymów trzustkowych w surowicy krwi oraz wyników badań obrazowych (USG jamy brzusznej, tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego).  W leczeniu ostrego zapalenia trzustki stosuje się intensywne wyrównywanie niedoborów płynowych, oraz niedoborów elektrolitów, leczenie przeciwbólowe. W przypadku łagodnego ostrego zapalenia trzustki, które dotyczy 60-70% wszystkich pacjentów wprowadza się pokarmy po 24 godzinach od ustalenia rozpoznania, a w przypadkach ciężkich (30-40% chorych) stosuje się intensywne leczenie w oddziałach intensywnej terapii, włącza się antybiotykoterapię, całkowite żywienie dojelitowe w ciągu 24 – 48 godzin od ustalenia rozpoznania. W leczeniu żółciopochodnego ostrego zapalenia trzustki rozważa się usunięcie pęcherzyka żółciowego lub kamieni z przewodu żółciowego wspólnego.

Dieta po zapaleniu trzustki w okresie szpitalnym

W łagodnej postaci ostrego zapalenia trzustki (OZT), jeśli u chorego nie występującą cechy niedożywienia, po ustąpieniu dolegliwości bólowych, chory może rozpocząć doustne przyjmowanie z uwzględnieniem ograniczenia spożycia tłuszczu. W tym czasie dieta musi być lekkostrawna a spożywane produkty powinny być chude, ze względu na ograniczony w diecie tłuszcz. Ważne jest spożywanie regularnie 4-5 posiłków w ciągu dnia i dzięki temu mniejszych porcji (warto unikać zbyt obfitych).

 

W diecie zalecamy pieczywo jasne i czerstwe, drobne kasze, biały ryż, drobne makarony, chude mleko, twaróg, ryby, wędliny, drób, cielęcinę i wołowinę, masło, olej sojowy, słonecznikowy, oliwę, dżem, ziemniaki (gotowane, tłuczone, purée), warzywa i owoce zawierające witaminę C i karoten. Wskazane są posiłki gotowane, duszone bez uprzedniego przysmażania, pieczone w folii lub w pergaminie, potrawki, pulpety, sosy o łagodnym smaku, zaprawiane słodką śmietanką z mąką, masłem lub żółtkiem.

Jeżeli pacjent jest niedożywiony lub występuje u niego ryzyko niedożywienia można wspierać dietę szpitalną doustnymi preparatami odżywczymi.

U chorych stabilnych z umiarkowaną lub ciężką postacią OZT żywienie doustne rozpoczyna się wcześnie, w ciągu 24 h od zachorowania również z uwzględnieniem pokarmów pozbawionych tłuszczów. Natomiast jeśli nie jest ono dobrze tolerowane wprowadza się żywienie dojelitowe.
U chorych z ciężkim OZT w ciągu 24–48 h rozpoczyna się żywienie dojelitowe (jeśli tylko jest możliwe), a w razie potrzeby uzupełnia się je żywieniem pozajelitowym. Żywienie dojelitowe prowadzone jest najczęściej przez zgłębnik nosowo – żołądkowy lub nosowo- jelitowy. Do żywienia pacjenta najczęściej wykorzystuje się diety polimeryczne (pełnobiałkowe) w postaci wlewu ciągłego (przez 24 h lub z 4-godzinną przerwą nocną). Do rzadkich i niegroźnych powikłań takiego wsparcia żywieniowego (lub postępowania dietetycznego) żywieniowego należy przemieszczenie lub zatkanie zgłębnika oraz biegunka, nudności i wzdęcie wynikające ze zbyt szybkiego wlewu preparatu żywieniowego. W bardzo ciężkich przypadkach ostrego zapalenia trzustki można zastosować całkowite żywienie pozajelitowe – podaż odpowiednich preparatów bezpośrednio do układu krwionośnego, takie leczenie nie powinno być jednak prowadzone zbyt długo, powinno się je zakończyć niezwłocznie, gdy tylko możliwe jest żywienie przez przewód pokarmowy.

W leczeniu ostrego zapalenia trzustki dąży się do szybkiego w ciągu 24 – 48 godzin rozpoczynania żywienia droga doustną. Oczywiście na początku takiego żywienia stosuje się preparaty lekkostrawne na przykład kleiki, produkty ubogotłuszczowe lub pozbawione tłuszczów.  Z dnia na dzień rozszerza się dietę pacjenta, pilnie obserwując jak chory reaguje na podane jedzenie. W przypadku nawrotu dolegliwości, bólów brzucha, wzdęcia, wymiotów, nudności, biegunki wycofuje się z podawanych produktów, wraca do płynoterapii lub żywienia przez zgłębnik.

Dieta po zapaleniu trzustki w okresie poszpitalnym

W okresie poszpitalnym dieta staje się ważnym elementem opieki nad pacjentem- przez pierwszy miesiąc (I okres rekonwalescencji) stosuje się dietę łatwostrawną z ograniczeniem tłuszczu i błonnika, podstawą jadłospisu są węglowodany. Bezwzględnie zakazany jest alkohol. Potrawy powinny być przede wszystkim gotowane w wodzie lub na parze. Warzywa i owoce powinno spożywać się w postaci gotowanej, najlepiej jako puree. W formie surowej dozwolone są jako soki i przeciery. Ograniczeniu podlegają warzywa kapustne, strączkowe, seler. Z mięs i ryb zaleca się zastąpienie tłustych gatunków – chudymi (kurczak, indyk, królik, pstrąg). Zaleca się zrezygnowanie z serów żółtych, topionych, pleśniowych,
w tym okresie przeciwwskazane są produkty pełnoziarniste (np. pieczywo razowe, żytnie, grube kasze). Przy przygotowaniu sosów i zup należy unikać zasmażek i wywarów mięsnych. Używać należy jedynie łagodnych przypraw (np. pietruszka, bazylia, koperek, tymianek, majeranek, wanilia, cynamon). Zaleca się posiłki małe objętościowo, niezbyt zimne ani gorące, spożywane 5, a nawet do 7 razy dziennie. Do picia polecana jest woda niegazowana i słabe napary herbaty w umiarkowanej temperaturze. W drugim miesiącu (II okres rekonwalescencji) stosuje się nadal dietę łatwostrawną z ograniczeniem tłuszczu i bazuje na tych samych produktach zalecanych co w pierwszym okresie rekonwalescencji. Dieta może już być mniej restrykcyjna, z większą ilością tłuszczu oraz mleka i przetworów mlecznych o niskiej zawartości tłuszczu. W przypadku pojawienia się biegunek tłuszczowych ogranicza się tłuszcz w diecie, wraca do poprzednich zaleceń. Wszystkie posiłki powinny być lekkostrawne – nieobciążające układu pokarmowego.  W trzecim okresie rekonwalescencji (mniej więcej po 2 – 3 miesiącach od incydentu ostrego zapalenia trzustki) zaleca się powrót do przestrzegania zasad racjonalnego żywienia człowieka zdrowego. Warto jednak kontrolować ilość spożywanego tłuszczu oraz przygotowywać potrawy innymi metodami niż smażenie. Ilość tłuszczu w diecie należy zwiększać stopniowo. W przypadku nawrotu dolegliwości, szczególnie: bólów brzucha, wzdęć, kłopotów z wypróżnianiem, należy wrócić do diety lekkostrawnej z ograniczeniem tłuszczu.

Przewlekłe zapalenie trzustki: przyczyny, rozpoznanie, leczenie

Przewlekłe zapalenie trzustki (PZT) jest patologicznym zespołem włókniejąco-zapalnym trzustki u osób z genetycznymi, środowiskowymi i/lub innymi czynnikami ryzyka. Typowe cechy zaawansowanego PZT to: zanik trzustki, włóknienie, zniekształcenie i zwężenia przewodów trzustkowych, zwapnienia, zespół bólowy, zaburzenia czynności zewnątrzwydzielniczej i wewnątrzwydzielniczej trzustki. W początkowym stadium choroby zwykle występują nawracające epizody ostrego zapalenia trzustki; po upływie różnego czasu (nawet do kilki lat) pojawiają się objawy zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki. Ból: występuje stale lub okresowo i z różnym natężeniem, u większości chorych, jest zlokalizowany w nadbrzuszu. W związku z nasilaniem dolegliwości bólowych przez posiłek chorzy często ograniczają spożywanie pokarmów, co wraz ze współistniejącymi zaburzeniami trawienia oraz utratą łaknienia przyczynia się do niedożywienia. Objawami zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki najczęściej są  biegunki tłuszczowe, zwłaszcza po posiłkach o dużej zawartości tłuszczu oraz objawy niedoboru witamin rozpuszczalnych w tłuszczach – głównie witaminy D w postaci osteoporozy. Do objawów wewnętrzwydzielniczej niewydolności trzustki należą nieprawidłowa tolerancja glukozy lub cukrzyca w zaawansowanym PZT. Rozpoznanie PZT umożliwiają: wywiad (m.in. zazwyczaj nadużywanie alkoholu, inne czynniki ryzyka, ból brzucha), charakterystyczne zmiany w badaniach obrazowych trzustki.

Postępowanie objawowe to: zwalczanie bólu, uzupełnianie niedoborów enzymów trzustkowych, wyrównywanie zaburzeń metabolizmu węglowodanów, zapobieganie niedożywieniu, leczenie powikłań.  Leczenie przewlekłe zachowawcze opiera się na: zakazie picia alkoholu, zaprzestaniu palenia tytoniu, diecie – chorzy w dobrym stanie odżywienia powinni przestrzegać zasad prawidłowego żywienia. U chorych niedożywionych zalecana jest konsultacja dietetyka. Tacy pacjenci wymagają diety wysokoenergetycznej. Wskazane jest spożywanie 5–6 mniejszych posiłków dziennie oraz konsultacja dietetyka. Nie należy ograniczać spożycia tłuszczów, ale dobrać taką dawkę enzymów trzustkowych, aby nie występowała biegunka tłuszczowa. Jeśli mimo odpowiedniego leczenia substytucyjnego (podawania enzymów) utrzymuje się ciężka biegunka tłuszczowa zaleca się zmniejszenie spożycia tłuszczów. Chorzy otrzymujący substytucyjną terapię enzymatyczną powinni unikać pokarmów o dużej zawartości błonnika. W przypadku niedoboru witaminy D zaleca się jej suplementację.  Terapia substytucyjna enzymami trzustkowymi jest wskazana w razie objawów klinicznych zespołu upośledzonego wchłaniania (postępująca utrata masy ciała, biegunka tłuszczowa, wzdęcie). Największe znaczenie ma stosowanie lipazy – 30 000-50 000 j.  podczas każdego głównego posiłku oraz połowy tej dawki do przekąsek.

Leczenie wewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki powinno przebiegać ze zmianą stylu życia, w tym ograniczenie spożywania pokarmów o wysokim IG, aktywność fizyczna dostosowana do możliwości pacjenta, abstynencja alkoholowa i zaprzestanie palenia tytoniu.

Na podstawie:

Żywienie kliniczne. Praktyczne zagadnienia pod redakcją Sylwii  Małgorzewicz. Wydanie I. Lublin 2020.

Medycyna Praktyczna. www.mp.pl