Niewydolność wątroby jest stanem bardzo szybko postępującym, który może mieć poważne konsekwencje dla zdrowia pacjenta. Niezwykle ważne jest szybkie wdrożenie leczenia, którego rodzaj jest zależny od przyczyny niewydolności. W przebiegu niewydolności wątroby istotne wsparcie może stanowić również odpowiednia dieta.

Spis treści:

  1. Rodzaje niewydolności wątroby i ich przyczyny
  2. Główne objawy ostrej niewydolności wątroby
  3. Leczenie ostrej niewydolności wątroby
  4. Postępowanie dietetyczne w chorobach wątroby - największe wyzwania
  5. Najważniejsze zasady żywienia w niewydolności wątroby

Rodzaje niewydolności wątroby i ich przyczyny

Do niewydolności wątroby może dochodzić u osób, u których wcześniej nie stwierdzono przewlekłej choroby wątroby. Wówczas mówimy o ostrej niewydolności wątroby (ALF – acute liver failure). To szybko postępująca choroba przebiegająca z niewydolnością wielonarządową. Dochodzi do szybkiego pogorszenia czynności wątroby i wiąże się z niekorzystnym rokowaniem. Jedynym i skutecznym sposobem leczenia jest przeszczep wątroby. Przyczyną tego typu niewydolności jest często wirusowe zapalenie wątroby najczęściej typu B, D, E (zwłaszcza w ciąży) i A oraz inne zakażenia wirusowe, np. wirusami gorączek krwotocznych czy wirusem Epsteina-Barra. Ostrą niewydolność może powodować także nadużywanie leków, np. paracetamol (najczęstsza przyczyna polekowej ostrej niewydolności wątroby), sulfonamidy, statyny, dlatego bardzo ważne jest, aby leki przyjmować pod kontrolą lekarza, przyczyną może być również stosowanie mieszanek ziołowych, np. zioła chińskie. Do częstych przyczyn należy również zatrucie toksynami, np. α-amanityną na skutek spożycia muchomora sromotnikowego.

Z drugiej strony może występować ostra niewydolność wątroby nakładająca się na przewlekłą (ACLF – acute on chronic liver failure), również często powikłana niewydolnością wielonarządową. W tym przypadku do czynników najczęściej wyzwalających rozwój choroby należą krwawienie z żylaków przełyku lub żołądka, sepsa, alkohol oraz leki.

 

Główne objawy ostrej niewydolności wątroby

Do głównych objawów ostrej niewydolności wątroby należy żółtaczka, która polega na żółtym zabarwieniu skóry, błon śluzowych i twardówek spowodowanym odkładaniem się bilirubiny w tkankach w wyniku jej zwiększonego stężenia we krwi. Występują również zaburzenia krzepnięcia, które wynikają m.in. ze zmniejszenia wątrobowej syntezy czynników krzepnięcia na skutek uszkodzenia komórek wątroby oraz encefalopatia. Encefalopatia wątrobowa jest jednym z najpoważniejszych powikłań marskości wątroby, który bardzo pogarsza stan chorych i zwiększa ryzyko zgonu. U pacjentów pojawiają się zaburzenia neurologiczno-psychiatryczne dotyczące m.in. zmian osobowości, funkcji poznawczych, koordynacji ruchowej czy snu.

 

Leczenie ostrej niewydolności wątroby

W każdym przypadku niewydolności kluczową rolę odgrywa udzielenie natychmiastowej pomocy medycznej. Chorzy powinni być pod stałym nadzorem lekarzy hepatologów, najlepiej w specjalistycznym ośrodku zajmującym się chorobami wątroby, ponieważ stopniowe obumieranie hepatocytów, czyli komórek wątroby na skutek toczącej się choroby prowadzi do istotnego upośledzenia czynności metabolicznej i detoksykacyjnej wątroby.  Leczenie będzie uzależnione od stanu zdrowia pacjenta, przyczyn niewydolności oraz rodzaju powikłań, które mogą być bardzo różnorodne i prowadzić do marskości wątroby, która jest końcowym stadium chorób wątroby.Pacjenci w ciężkiej postaci choroby mogą wymagać intubacji i odpowiedniego postępowania wspomagającego, a żywienie drogą doustną może nie być możliwe. U pacjentów konieczna jest regularna ocena stanu odżywienia, stanu klinicznego oraz wyników badań laboratoryjnych.

 

Postępowanie dietetyczne w chorobach wątroby - największe wyzwania

Częstym powikłaniem niewydolności wątroby jest niedożywienie, które wiąże się z istotnym postępem choroby oraz większym odsetkiem powikłań, w tym infekcji, wodobrzusza i encefalopatii wątrobowej towarzyszących często marskości. Odpowiednia dieta będzie miała zatem istotne znaczenie w optymalizacji masy ciała pacjenta, zapobieganiu postępu choroby, wspomaganiu leczenia oraz utrzymaniu odpowiedniego stanu odżywienia. Szacuje się, że niedożywienie może występować u 20-50% chorych na marskość wątroby i jest mniej widoczne u pacjentów z wyrównaną chorobą wątroby. Dlatego zaleca się, aby u pacjentów wykonywana była regularna ocena stanu odżywienia.

Dodatkowo u pacjentów dochodzić może do utraty masy ciała, w tym nie tylko tkanki tłuszczowej, ale również mięśniowej. W związku z tym pacjenci są istotnie narażeni na wystąpienie sarkopenii charakteryzującej się zmniejszeniem masy i siły mięśni . Dlatego u pacjentów zaleca się ocenę składu ciała, w tym zawartości tkanki mięśniowej – jeśli to możliwe za pomocą bioimpedancji elektrycznej lub metodą DEXA, ewentualnie przy łóżku chorego (np. pomiar obwodu mięśnia w połowie ramienia czy siła uścisku dłoni).

Każdy pacjent powinien mieć również przeprowadzony wywiad żywieniowy, który dostarczy informacji dotyczących dotychczasowego spożycia pokarmów i płynów, nawyków żywieniowych oraz pomoże w ocenie punktów krytycznych w diecie – ewentualnych niedoborów pokarmowych. W komponowaniu posiłków, w przypadku gdy pacjenci mogą jeść samodzielnie, drogą doustną, należy oprócz indywidualnych preferencji wziąć pod uwagę ewentualne dolegliwości towarzyszące chorobie: brak apetytu, nudności, wybiórczość pokarmową, wczesne uczucie sytości oraz dolegliwości żołądkowo-jelitowe.

U pacjentów z niską masą ciała i niedowagą (BMI <18,5 kg/m 2) można założyć, że ryzyko niedożywienia może być bardzo wysokie. W przypadku pacjentów z otyłością (BMI >30 kg/m 2) należy brać pod uwagę zakłócający wpływ retencji płynów i oszacować suchą masę ciała, nawet jeśli dokładność metody jest niska. Tacy pacjenci również mogą mieć niską masę mięśniową, co wymaga odpowiedniej interwencji żywieniowej.

 

Najważniejsze zasady żywienia w niewydolności wątroby

Dieta w niewydolności wątroby powinna być zawsze indywidualnie dostosowana zależnie od przyczyny i przebiegu choroby oraz stanu pacjenta. Poza opieką lekarską, współpraca z doświadczonym i odpowiednio wykwalifikowanym dietetykiem będzie w tym przypadku niezbędna. Odpowiednio wdrożone postępowanie dietetyczne, uwzględniające zalecone przez lekarza wsparcie żywieniowe w postaci doustnych preparatów odżywczych może istotnie poprawić stan odżywienia pacjenta i jakość jego życia.

Mimo zróżnicowanych przyczyn choroby, objawów i powikłań niewydolności istnieje kilka uniwersalnych zasad, którymi należy się kierować w postępowaniu dietetycznym.

  1. Zadbaj o odpowiednią podaż energii w diecie. 

Rekomenduje się, aby spożycie energii wynosiło przynajmniej tyle ile wynosi całkowite zapotrzebowanie na energię pacjenta. Szacuje się, że u pacjentów z marskością wątroby zapotrzebowanie na energię waha się od 28 do 37,5 kcal/kg masy ciała na dobę. Oznacza to, że pacjent ważący 70 kg powinien spożywać 1960-2625 kcal. Wartość energetyczną diety zawsze dostosowujemy do stanu zdrowia i aktywności fizycznej pacjenta. Najczęściej wybieraną wartością jest 35 kcal/ kg masy ciała na dobę. Warto tą wartość skorygować o wodobrzusze (jeśli występuje u pacjenta). W ustaleniu optymalnego zapotrzebowania pomóc może dietetyk.

  1. Regularnie spożywaj posiłki. 

Częste spożycie posiłków jest pomocne w zapobieganiu niedożywienia, szczególnie u pacjentów z marskością wątroby. Za optymalnie uznaje się spożycie 3 większych posiłków dziennie i 3 przekąsek w odstępach 2-3 godzinnych. W niektórych przypadkach rekomenduje się również spożycie później wieczornej przekąski, która skraca czas nocnego postu, co korzystnie wpływa na stan zdrowia pacjentów.

  1. Zadbaj o odpowiednie spożycie białka. 

W celu zapobiegania nadmiernej utracie masy mięśniowej należy zoptymalizować spożycie białka w diecie i dobierać go indywidualnie w zależności od stanu zdrowia pacjenta, jego aktualnych wyników badań. Zalecane spożycie białka u pacjentów z rozpoznaniem marskości wątroby wynosi 1,2–1,5 g / kg masy ciała na dobę czyli prawie dwa razy więcej niż u osób zdrowych, aby zapobiec utracie masy mięśniowej i odwrócić utratę mięśni u osób z sarkopenią, która istotnie przyczynia się do pogorszenia wyników pacjentów niezależnie od ciężkości choroby wątroby. Jeśli to możliwe warto zwiększyć spożycie białka pochodzenia roślinnego. Często wprowadzenie pierwszej porcji białka w celu poprawy stanu pacjenta rekomenduje się już przy śniadaniu, a ostatnią porcję w posiłku wieczornym.

  1. Jedz warzywa i owoce jeśli tylko możesz. 

Nie ograniczaj spożycia warzyw i owoców w diecie, jeśli dobrze je tolerujesz. Możesz zamienić surowe warzywa i owoce na gotowane, lub duszone, ale nie warto rezygnować z tych produktów. Są źródłem witamin i składników mineralnych oraz innych związków o korzystnym wpływie na zdrowie np. działającym przeciwzapalnie.

  1. Ograniczaj spożycie soli w diecie, wyeliminuj spożycie alkoholu. 

Unikaj spożycia produktów wysoko przetworzonych (gotowych dań, sosów, dressingów), unikaj dosalania potraw. Zamiast soli sięgaj po zioła i naturalne mieszanki przypraw bez soli, szczególnie jeśli masz obrzęki i/lub wodobrzusze.

  1. Korzystaj z zarekomendowanych przez lekarza doustnych preparatów odżywczych 

W przypadku kiedy masz trudność ze spożyciem odpowiedniej ilości pożywienia warto sięgnąć po zalecone przez lekarza doustne preparaty odżywcze, które uzupełniają dietę m.in. w energię i białko, a tym samym zmniejszają ryzyko niedożywienia lub spowalniają jego postęp. W większości przypadków, u których podejrzewa się nieodpowiednią podaż azotu poprzez dietę doustną stosuje się również suplementy aminokwasów rozgałęzionych (BCAA) oraz zawierające lecytynę w składzie. Suplementację diety powinien ustalać lekarz w porozumieniu z dietetykiem odpowiedzialnym za postępowanie żywieniowe.

Należy pamiętać, że potrzeby pacjentów z niewydolnością wątroby mogą być bardzo różne, dlatego postępowanie dietetyczne, tak jak i farmakologiczne mogą istotnie się różnić. U osób, które nie są w stanie zrealizować zapotrzebowania na energię i składniki odżywcze drogą doustną wprowadza się żywienie dojelitowe lub pozajelitowe. Poradnictwo żywieniowe powinno być prowadzone w miarę możliwości przez wielodyscyplinarny zespół, pomagając pacjentom osiągnąć odpowiednią podaż energii i składników odżywczych.

 

 

Piśmiennictwo

  • Stravitz RT, Lee WM. Acute liver failure. The Lancet. 2019; 394(10201), 869-881.
  • Plauth M, Bernal W, Dasarathy S. i wsp. ESPEN guideline on clinical nutrition in liver disease. Clinical Nutrition. 2019; 38(2), 485-521.
  • Grądalski TW. Niewydolność wątroby puka do drzwi. Clinical Medicine. 20-10; 10(1).
  • Merli M, Berzigotti A, Zelber-Sagi S. i wsp. EASL Clinical Practice Guidelines on nutrition in chronic liver disease. Journal of hepatology. 2019; 70(1), 172-193.