Przewlekła niewydolność nerek (PChn) – czym jest i jakie są jej konsekwencje? Rola diety

Przewlekła choroba nerek jest dosyć powszechnie występującą chorobą, która prowadzi do poważnych konsekwencji związanych z pogorszeniem funkcji nerek, a następnie również do istotnego upośledzenia funkcjonowania układu moczowego. Wczesne wykrycie, leczenie i edukacja znacząco poprawia rokowania i jakość życia chorego.

Przewlekła niewydolność nerek towarzyszy większości chorób cywilizacyjnych, z którymi aktualnie zmaga się nasze społeczeństwo. Do najczęstszych przyczyn przewlekłej choroby nerek zaliczyć można cukrzycę typu 2, uszkodzenie nerek w wyniku nadciśnienia tętniczego czy miażdżycy, a także w przebiegu kłębuszkowego zapalenia nerek i tocznia trzewnego. Rzadziej przyczyną są śródmiąższowe choroby nerek, kamica czy wierotolbierowate zwyrodnienie nerek.

Spis treści:

1. Przewlekła niewydolność nerek - czym jest?
2. Przewlekła choroba nerek – diagnostyka i czynniki ryzyka
3. Postępujące objawy przewlekłej choroby nerek
4. Przewlekła choroba nerek a stan odżywienia organizmu
5. Leczenie przewlekłej choroby nerek i rola diety
6. Ocena stanu odżywienia pacjentów
7. Dieta w przewlekłej chorobie nerek - najważniejsze wytyczne
8. Dieta w przewlekłej chorobie nerek – praktyczne wskazówki w 3 krokach

Przewlekła niewydolność nerek - czym jest?

Przewlekłą niewydolnością nerek określamy wieloobjawowy zespół chorobowy, który rozwija się w następstwie zmniejszenia liczby czynnych nefronów i prowadzi do trwałego upośledzenia funkcji nerek. Nefron to podstawowa jednostka budująca nasze nerki, która składa się z dwóch zasadniczych części: ciałka nerkowego oraz kanalika nerkowego. Liczba nefronów może być różna u każdego człowieka, jest cechą osobniczą i może się wahać od 1 do 4 milionów.

Przewlekła choroba nerek ma najczęściej charakter postępujący, co oznacza, że stopniowo prowadzi do coraz bardziej znaczącego pogorszenia czynności nerek. Z uwagi na ten postępujący charakter wyodrębnia się kilka różnych stadiów tej choroby, a parametrem różnicującym jest eGFR (estimated glomerular filtration rate) – szacowany stopień przesączania kłębuszkowego. Jest to najważniejszy wskaźnik czynności wydalniczej nerek.

Zgodnie z definicją choroby uszkodzenie nerek musi być trwałe i utrzymywać się powyżej 3 miesięcy.

Tabela 1. Stadia przewlekłej choroby nerek na podstawie szacowanego stopnia przesączania kłębuszkowego

Przewlekła choroba nerek – diagnostyka i czynniki ryzyka

Rozpoznanie bardzo utrudnia bezobjawowy charakter choroby, szczególnie w początkowych stadiach. To sprawia, że trudno dokładnie oszacować liczbę osób cierpiących na przewlekłą chorobę nerek. Stopniowy, często powolny postęp choroby sprawia, że pacjent przez długi czas nie odczuwa żadnych alarmujących objawów, a do niektórych nawet stopniowo się przyzwyczaja opóźniając tym samym diagnostykę i leczenie. Dlatego do dziś część rozpoznań nadal pozostaje przypadkowymi podczas rutynowych badań i /lub leczenia i monitorowania innych chorób. Warto zatem wykonywać regularnie oznaczenia eGFR, szczególnie jeśli znajdujemy się w grupie ryzyka przewlekłej choroby nerek. Większe ryzyko zachorowania mają osoby znajdujące się w wieku podeszłym, chorujące na cukrzycę typu 2, nadciśnienie tętnicze, otyłość oraz te z dodatnim wywiadem rodzinnym (obecne choroby nerek i sercowo-naczyniowe w rodzinie). Częściej chorują również mężczyźni.

Postępujące objawy przewlekłej choroby nerek

W pierwszym stadium choroba może nie dawać żadnych objawów. Objawy zależą też istotnie od przyczyny, która doprowadziła do przewlekłej niewydolności nerek. Często w badaniach stwierdza się białkomocz, niekiedy krwiomocz czy obrzęki oraz wysokie ciśnienie krwi. Może pojawiać się również zwiększone wydalanie moczu i konieczność oddawania moczu w nocy (nykturia). Objawy ogólne jakie towarzyszą chorobie są najczęściej bardzo niespecyficzne, szczególnie początkowo – pojawia się zmęczenie, osłabienie, zwiększona senność, a także utrata masy ciała.

W kolejnych stadiach pojawiają się znaczące objawy upośledzenia czynności nerek. Może dochodzić do nieskutecznego usuwania wody i sodu, co przyczynia się do powstania obrzęków, najczęściej twarzy, dłoni i nóg, istotnego wzrostu ciśnienia tętniczego. Oprócz obrzęków mogą pojawiać się zmiany na skórze – suchość i bladość skóry, świąd i siniaki.

Kolejnym objawem może być pogorszenie pracy serca, a w konsekwencji pojawienie się zaburzeń rytmu serca, duszności, spadku wydolności fizycznej. Niewystarczająca produkcja erytropoetyny, czyli hormonu wytwarzanego przez nerki, który odgrywa kluczową rolę w pobudzeniu szpiku kostnego do produkcji erytrocytów, czyli czerwonych krwinek dochodzić może do niedokrwistości. W momencie, gdy upośledzenie funkcji nerek jest znaczne i nie są w stanie spełniać swojej funkcji związanej z detoksykacją czyi usuwaniem szkodliwych substancji z organizmu, dochodzi również do kwasicy oraz gromadzenia substancji toksycznych w organizmie. Jest to stan zagrażający zdrowiu i życiu. Ostatnie, piąte stadium niewydolności nerek, w którym poprawnie funkcjonuje jedynie kilka procent miąższu wymaga wdrożenia leczenia nerkozastępczego.

Przewlekła choroba nerek a stan odżywienia organizmu

Bardzo różnorodne objawy przewlekłej choroby nerek, które początkowo związane są głównie z układem moczowym stopniowo dotykają innych układów w naszym organizmie – układu krążenia, kostnego, krwionośnego, a nawet nerwowego. To pokazuje jak istotnym narządem w naszym organizmie są nerki. Spełniają bardzo wiele różnych funkcji, w tym regulacyjną, wydalniczą i endokrynną (wytwarzają hormony). Postępujące niszczenie neuronów ma również negatywny wpływ na stan odżywienia organizmu. W przebiegu przewlekłej choroby nerek dochodzi do zaburzeń smaku na skutek uczucia metalicznego smaku w ustach, oraz utraty apetytu. Z tego powodu chorzy bardzo często spożywają mniejsze ilości jedzenia w stosunku do swojego zapotrzebowania. W końcowych stadiach mogą pojawiać się również nudności i wymioty oraz bóle brzucha. Bardzo często dochodzi do utraty masy ciała, w tym masy mięśniowej, co istotnie zwiększa ryzyko niedożywienia.

Leczenie przewlekłej choroby nerek i rola diety

Nieleczona lub nieodpowiednio leczona przewlekła choroba nerek jest chorobą śmiertelną. Dlatego tak ważne jest jej wczesne wykrycie i holistyczne podejście polegające na leczeniu farmakologicznym i odpowiednim postępowaniu dietetycznym, które zależne są od stopnia uszkodzenia nerek. Leczenie farmakologiczne zapobiega dalszemu postępowi choroby oraz zmniejsza dolegliwości. Towarzyszy mu leczenie chorób współistniejących, np. nadciśnienia tętniczego czy cukrzycy. W ostatnim etapie rozwoju choroby konieczne jest włączenie leczenia nerkozastępczego w formie hemodializ lub dializy otrzewnowej. Celem leczenia dietetycznego jest osiągnięcie i utrzymanie odpowiedniego stanu odżywienia organizmu oraz zapobieganie niedożywieniu. Odpowiednio dobrana dieta powinna również wspierać leczenie farmakologiczne. W przewlekłej chorobie nerek dobra współpraca lekarzy z dietetykami jest nieoceniona.

Ocena stanu odżywienia pacjentów

W związku ze zróżnicowanymi objawami dotyczącymi praktycznie każdego układu w organizmie pacjenta z przewlekłą chorobą nerek i wysokim ryzykiem niedożywienia w tej grupie pacjentów rekomenduje się wykonywanie oceny stanu odżywienia. Szacuje się, że około 20% pacjentów może być niedożywiona. Stan ten może być związany ze zwiększeniem liczby powikłań, częstotliwości i długości hospitalizacji, a także może mieć wpływ na cały proces leczenia. Ocena stanu odżywienia pozwala na ocenę efektywności zastosowanej interwencji żywieniowej.

Dieta w przewlekłej chorobie nerek - najważniejsze wytyczne

Postępowanie dietetyczne w przewlekłej chorobie nerek obejmuje przede wszystkim:

• modyfikację diety (szczególnie pod kątem energii, białka, potasu, sodu, fosforu w diecie)
• suplementację diety
• żywienie dojelitowe lub pozajelitowe (jeśli konieczne).

Zapotrzebowanie na energię oraz podstawowe makroskładniki powinno być dostosowane indywidualnie w zależności od stanu odżywienia pacjenta oraz stadium choroby. Do najczęściej popełnianych błędów należy zbyt niskie spożycie energii, czego skutkiem jest spadek masy ciała oraz nieodpowiednie spożycie białka. Zgodnie ze stanowiskiem ekspertów (Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego) celem modyfikacji diety jest osiągniecie spożycia białka na poziomie ok. 0,8 g/kg należnej masy ciała na dobę w stadium trzecim oraz czwartym oraz podaży kalorii 30–35 kcal/kg należnej masy ciała na dobę. W okresie dializ zapotrzebowanie na białko jest jeszcze większe. Oczywiście ilość białka w diecie pacjentów z chorobami nerek powinna być ustalana indywidualnie przez lekarza, w zależności od wyników badań pacjenta.

Przekładając teorię na praktykę powyższe zalecenia oznaczają, że osoba ważąca 70 kg powinna spożywać ok. 2100-2450 kcal oraz ok. 56 g białka na dobę.

Dodatkowo w okresie leczenia zachowawczego, które ma na celu zapobieganie postępowi choroby oraz zmniejszenie dolegliwości rekomenduje się optymalizację podaży białka, zmniejszenie ilości potasu, fosforu, sodu. Jednoczenie parametry potasu, wapnia i fosforu w surowicy pacjenta powinny być nieustannie monitorowane.

Dieta w przewlekłej chorobie nerek – praktyczne wskazówki w 3 krokach

Zmiana diety i stylu życia jest nieodłącznym elementem leczenia przewlekłej choroby nerek. Warto zmieniać swoją dietę i przyzwyczajenia stopniowo, zaczynając od najważniejszych elementów. Poniższe 3 kroki są uniwersalne dla wszystkich stadiów choroby.

1. Wybieraj i przygotowuj żywność z mniejszą ilością soli i sodu

Ograniczenie spożycia soli jest konieczne dla utrzymania odpowiedniego ciśnienia krwi. Codzienna dieta powinna zawierać mniej niż 2300 miligramów sodu dziennie ze wszystkich źródeł (czyli ok 5 g soli – to tyle ile w 1 małej płaskiej łyżeczce, pochodzące zarówno z dosalania jak i z kupowanych produktów spożywczych i potraw), dlatego swoje menu należy opierać o produkty nisko przetworzone – owoce, warzywa, rośliny strączkowe. Należy unikać dosalania potraw oraz spożywania gotowych dań, również w restauracjach, w których nie mamy możliwości kontrolowania spożytej soli. Warto przygotowywać posiłki samodzielnie w domu doprawiając je ziołami i przyprawami bez soli/ sodu.

Dodatkowo należy sprawdzać zawartość soli na etykiecie produktu w tabeli wartości odżywczej (warto porównywać podobne produkty i wybierać te zawierające jej najmniej) oraz dokładnie płukać pod bieżącą wodą warzywa i rośliny strączkowe w puszkach.

2. Jedz odpowiednią ilość białka oraz zwróć uwagę na jego źródła

Istotne ograniczenie białka w diecie nie zawsze jest konieczne, o ile o jego zmniejszeniu nie zdecyduje lekarz. Celem obecnego postępowania dietetycznego opartego na najnowszych dowodach naukowych jest przede wszystkim utrzymanie odpowiedniego stanu odżywienia. Rekomenduje się zwiększenie spożycia białka pochodzenia roślinnego, np. pochodzącego z nasion roślin strączkowych (soczewica, fasola, groch). Dobrze jest spożywać produkty będące źródłem białka w mniejszych porcjach – rozłożone na posiłki w ciągu całego dnia.

3. Zwróć uwagę na źródła tłuszczu w diecie

Tłuszcze są bardzo dobrym źródłem energii w diecie. Z uwagi na liczne komplikacje ze strony układu sercowo-naczyniowego towarzyszące przewlekłej chorobie nerek należy unikać tłuszczów nasyconych (tłuste mięsa, pełnotłusty nabiał, masło, olej kokosowy, palmowy) i wybierać źródła roślinne tłuszczu (orzechy, nasiona, pestki i oleje roślinne). Warto również sięgać po tłuste ryby morskie jako źródło kwasów tłuszczowych omega-3 (np. łososia).

Wraz ze spadkiem czynności nerek może być konieczne spożywanie pokarmów o mniejszej zawartości białka, fosforu i potasu. Decyzję tą podejmuje lekarz na podstawie aktualnych wyników badań pacjenta. Wówczas dietetyk może dostosować dietę pod kątem tych składników.

Należy również podkreślić, że pacjenci chorujący na przewlekłą chorobę nerek powinni być pod stałą opieką dietetyka, który będzie monitorował na bieżąco stan odżywienia organizmu oraz poprzez przygotowanie odpowiedniego planu żywieniowego ułatwi realizację zapotrzebowania na najważniejsze składniki odżywcze.

Piśmiennictwo

• Kramer H. Diet and chronic kidney disease. Advances in Nutrition. 2019; 10(4): S367-S379.
• Kalantar-Zadeh K, Jafar TH, Nitsch D. i wsp. Chronic kidney disease. The lancet. 2019; 398(10302): 786-802.
• Małgorzewicz S, Ciechanowski K, Kozłowska L, i wsp. Zasady żywienia w przewlekłej chorobie nerek—stanowisko Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego. In Renal Disease and Transplantation Forum. 2019; 12(4): 240-278.
• Beddhu S., Wei G., Chen X. i wsp. Association of dietary protein and energy intakes with protein energy wasting syn- drom in hemodialysis patients. Kidney Int. Reports 2017; 2: 821–830.
• J.,StenvinkelP.,CuppariL.iwsp.Etiologyofthe protein-energy wasting syndrome in chronic kidney dis- ease: a consensus statement from the International Society of Renal Nutrition and Metabolism (ISRNM). J. Ren. Nutr. 2013; 23: 77–90.
• Król E, Rutkowski B. Przewlekła choroba nerek-klasyfikacja, epidemiologia i diagnostyka. Renal Disease and Transplantation Forum. 2008; 1:1-6.