Przewlekła niewydolność serca – przyczyny, objawy, leczenie

Przewlekła niewydolność serca to zespół objawów, którego przyczyną jest uszkodzenie strukturalne lub czynnościowe serca. Choroba ta szczególnie dotyka osób starszych, po 70. roku życia. Jakie są jej przyczyny? Jak rozpoznać i leczyć przewlekłą niewydolność serca?

Spis treści:

1. Tutuł dla nowej sekcji i element w spisie treści
2. Przyczyny przewlekłej niewydolności serca
3. Objawy przewlekłej niewydolności serca
4. Diagnostyka przewlekłej niewydolności serca
5. Przewlekła niewydolność serca – rozpoznanie
6. Leczenie przewlekłej niewydolności serca
7. Rokowanie w przewlekłej niewydolności serca

Tutuł dla nowej sekcji i element w spisie treści

Aby zrozumieć, jakie przyczyny prowadzą do przewlekłej niewydolności serca, warto przypomnieć jak funkcjonuje ten organ. Serce człowieka jest pompą mięśniową, która składa się z 4 jam połączonych z głównymi naczyniami krwionośnymi.  Rytmiczne skurcze i rozkurcze serca wymuszają ruch krwi w odpowiednim kierunku, dzięki temu jest ona transportowana do i od narządów naszego ciała.

Serce dzieli się na dwie części, a każda z nich zawiera komorę oraz przedsionek. Są one połączone za pomocą zastawki jednokierunkowej. Lewa komora oraz przedsionek odpowiadają za prawidłowy przepływ krwi utlenionej, natomiast prawa komora i  prawy przedsionek  odpowiadają za transport krwi odtlenowanej. Przegroda zapobiega ich mieszaniu się. Krew transportuje tlen oraz zawarte w niej składniki odżywcze do wszystkich części naszego ciała. Podczas transportu zabiera również zbędne produkty przemiany materii. Przepływ utlenionej krwi odbywa się za pośrednictwem tętnic, w żyłach natomiast płynie krew pozbawiona tlenu.

Przyczyny przewlekłej niewydolności serca

Przyczyną przewlekłej niewydolności serca są choroby serca zaburzające napełnianie lub wyrzut krwi z jednej komory: prawej lub lewej, lub obu komór serca.

Istnieje wiele patologicznych mechanizmów, które prowadzącą do rozwoju przewlekłej niewydolności serca: jednym nich jest upośledzenie kurczliwości serca wskutek choroby niedokrwiennej serca (stanu, w którym mięsień sercowy jest niedostatecznie zaopatrzony w tlen i substancje odżywcze) lub kardiomiopatii rozstrzeniowej, w której przebiegu ściany serca robią się cienkie, wskutek czego jama serca (najczęściej lewa) ulega poszerzeniu (rozstrzenie) i osłabieniu, tracąc zdolność do skutecznego pompowania krwi, co prowadzi do jej niewydolności. Przyczyną ścieńczenia komór jest uszkodzenie komórek serca (kardiomiocytów) wskutek odkładnia się w nich takich substancji jak: hemosyderyna czy glikogen lub amyloidu między kardiomiocytami. Drugim patomechanizmem doprowadzającym do pojawienia się przewlekłej niewydolności serca są przeciążenia ciśnieniowe lub objętościowe komór serca wskutek nadciśnienia tętniczego lub wad serca. Kolejną przyczyną jest upośledzenie rozkurczu komór wskutek chorób osierdzia, cienkiej, gładkiej błony otaczającej mięsień sercowy, przerostu mięśnia sercowego, kardiomiopatii restrykcyjnej lub przerostowej, w których przebiegu dochodzi do ograniczenia napełniania i zmniejszenia objętości rozkurczowej jednej lub obu komór serca. Ponadto zaburzenia rytmu serca (najczęściej migotanie przedsionków lub wolne rytmy serca) mogą doprowadzić do rozwoju przewlekłej niewydolności serca.

Przewlekła niewydolność serca może przebiegać ze zmniejszoną lub zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory. Frakcja wyrzutowa jest parametrem pozwalającym określić procent objętości krwi, która jest wypompowywana z komory serca w czasie skurczu. Wartości prawidłowe wynoszą powyżej 50%, a w większości przypadków za normę uznaje się 60%. Najczęstszą przyczyną niewydolności serca przebiegającą ze zmniejszoną frakcją wyrzutową lewej komory jest choroba niedokrwienna serca (najczęściej w przebiegu przebytego zawału mięśnia sercowego), źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze, kardiomiopatie, wady serca.

Przewlekła niewydolność serca może pojawić się również w sytuacjach, w których dochodzi do zwiększenia pojemności minutowej serca (zwiększenia ilość krwi przepompowywanej przez serce w ciągu 1 minuty), takim stanami mogą być: ciężka niedokrwistość ze znacznym obniżeniem stężenia hemoglobiny w surowicy krwi, nadczynność tarczycy, zaawansowana marskość wątroby. W tych przypadkach przewlekła niewydolność serca rozwija się, kiedy krążenie hiperkinetyczne (przyspieszone) nakłada się na chorobę serca.

Objawy przewlekłej niewydolności serca

Na objawy niewydolności lewej komory serca składa się:

• duszność (w spoczynku lub podczas wysiłku); charakterystyczna jest duszność typu orthopnoe (występuje w 1-2 minuty po położeniu się i ustępuje w kilka minut po przyjęciu pozycji siedzącej lub stojącej),
• napadowa duszność nocna,
• kaszel, przeważnie suchy,
• świszczący oddech.

W badaniu przedmiotowym można stwierdzić przyspieszone oddychanie, a w badaniu osłuchowym trzeszczenia, świsty i furczenia.

W przypadku niewydolności prawej komory serca najczęstszymi objawami są:

• obrzęki, zlokalizowane w najniżej położonych częściach ciała (stopy, okolice kostek, a u chorych leżących w okolicy lędźwiowo-krzyżowej,
• ból lub uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej wskutek powiększenia wątroby,
• nykturia (czyli oddawanie moczu w godzinach nocnych),
• brak łaknienia,
• nudności,
• zaparcie.

W badaniu przedmiotowym można stwierdzić podejrzenie płynu w jamach opłucnej, powiększenie i tkliwość wątroby.

Objawami wspólnymi dla niewydolności serca pochodzącej z prawej i lewej komory są:

• upośledzenie tolerancji wysiłku,
• męczliwość,
• znużenie,
• osłabienie,
• kołatanie serca,
• zawroty głowy,
• obniżenie nastroju z depresją włącznie.

W badaniu osłuchowym serca można wysłuchać III ton serca, zaobserwować boczne przemieszczenie uderzenia koniuszka serca.

Diagnostyka przewlekłej niewydolności serca

Aby potwierdzić rozpoznanie, wykonuje się dodatkowe badania laboratoryjne: oznaczenie stężenia peptydów natriuretycznych w osoczu krwi (BNP, NT-proBNP), wykonuje się morfologię, poszukując niedokrwistości, oznacza się stężenie jonów, szczególnie sodowych i potasowych, mierzy się też stężenie aminotransferaz, LDH oraz bilirubiny.

W badaniu EKG zwykle ujawnia się choroba podstawowa, która prowadzi do przewlekłej niewydolności serca np.: choroba niedokrwienna serca, zaburzenia rytmu lub przewodzenia impulsów elektrycznych w sercu, przerost lub przeciążenie komór serca lub przedsionków. Badanie rentgenowskie klatki piersiowej zwykle potwierdza powiększenie serca, cechy zastoju krwi w krążeniu małym w płucach.

Podstawowym badaniem w przewlekłej niewydolności serca jest echo serca (echokardiografia). Dzięki niemu można ocenić: czynność skurczową i rozkurczową lewej komory, nieprawidłowości anatomiczne serca np.: przerost, poszerzenie jam serca, wady zastawek serca, występowanie wad wrodzonych serca. Z innych badań dodatkowych w diagnostyce przewlekłej niewydolności serca wykonuje się koronarografię, szczególnie jeśli jako przyczynę podejrzewa się chorobę niedokrwienną serca.

Próba wysiłkowa wskazana jest w przypadku pojawienia się rozbieżności między objawami zgłaszanymi przez pacjenta a wynikami badań dodatkowych. Wykonuje się ją również w przypadku kwalifikacji do przeszczepu serca, a także w przypadku różnicowania sercowych i płucnych przyczyn duszności. Bardziej zaawansowane metody diagnostyki, takie jak tomografia komputerowa czy też rezonans magnetyczny, są wykorzystywanie w przypadku, gdy podstawowe metody diagnostycznie nie pozwoliły na postawienie rozpoznania (diagnostyka kardiomiopatii, guzów serca, chorób osierdzia, złożonych wad wrodzonych). Biopsja serca wskazana jest w przypadku niejasnej przyczyny przewlekłej niewydolności serca.

Przewlekła niewydolność serca – rozpoznanie

Niewydolność serca rozpoznaje się, gdy występują typowe objawy podmiotowe i/lub przedmiotowe (duszność, upośledzenie tolerancji wysiłku, obrzęki, podwyższone stężenie peptydu natriuretycznego) oraz stwierdza się obiektywne cechy dysfunkcji skurczowej lub rozkurczowej serca  w warunkach spoczynkowych w badaniu echo serca.

W diagnostyce różnicowej uwzględnia się inne przyczyny duszności np. pochodzenia płucnego, inne przyczyny obrzęków (marskość wątroby) oraz poszerzenia żył szyjnych.

Leczenie przewlekłej niewydolności serca

Leczenie obejmuje kurację choroby podstawowej, która doprowadziła do pojawienia się przewlekłej niewydolności serca, np. przywrócenie drożności tętnic poprzez zabieg rewaskularyzacji w chorobie niedokrwiennej serca i przewlekłe leczenie niewydolności serca oraz profilaktykę i leczenia zaostrzeń niewydolności serca. W postępowaniu niefarmakologicznym przede wszystkim zaleca się ograniczenie podaży sodu (zwykle do 2-3 gramów na dobę) i ograniczenie podaży płynów do 1,5-2 litrów na dobę (szczególnie, gdy spada stężenie sodu). Zaleca się regularną kontrolę masy ciała, ponieważ szybki przyrost może świadczyć o zatrzymywaniu wody w organizmie.

W przypadku chorych, u których tradycyjna dieta to za mało, aby dostarczyć odpowiednich ilości składników odżywczych lub z cechami niedożywienia, lekarz może zalecić podaż doustnych preparatów odżywczych bogatych w białko i energię takich jak  Nutridrink Protein.

Chorym zaleca się zaprzestanie palenia papierosów i picia alkoholu oraz unikanie (jeśli to możliwe) stosowania niektórych leków: niesteroidowych leków przeciwzapalnych, glikokortykosteroidów ze względu na to, że wchodzą one w interakcje z lekami stosowanymi przewlekle w niewydolności serca, takimi jak: inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę, leki moczopędne.  Chorym na przewlekłą niewydolność serca zaleca się umiarkowany wysiłek fizyczny.

W leczeniu farmakologicznym stosuje się kilka grup leków: inhibitory enzymu konwertującego, beta-blokery (w celu zmniejszenia częstotliwości rytmu komór), blokery receptora aldosteronowego, diuretyki (szczególnie, gdy u pacjenta występują objawy przewodnienia), digoksynę (w przypadku migotania lub trzepotania przedsionków) oraz nowsze leki, np. połączenie walsartanu z sakubitrylem. Czasami potrzebne jest leczenie inwazyjne w postaci terapii resynchronizującej (CRT) polegającej na wprowadzeniu elektrod do serca do stymulacji prawej i lewej komory – takie działanie powoduje między innymi poprawę tolerancji wysiłku u chorego oraz zmniejszenie częstości hospitalizacji.

Nutridrink Protein

Rokowanie w przewlekłej niewydolności serca

Rokowanie przy niewydolności serca nie jest ogólnie dobre. W przypadku przewlekłej niewydolności pochodzenia skurczowego śmiertelność szacuje się na 10-15%, przy niewydolności rozkurczowej 5-8%. W przypadku bezobjawowej dysfunkcji skurczowej lewej komory – śmiertelność jest niższa i wynosi 5%. Zdiagnozowanie choroby na wczesnym etapie i natychmiastowe wdrożenie leczenia znacznie zwiększa szanse na poprawę rokowania i wydłużenie czasu życia.

Na podstawie: Choroby wewnętrzne, wydawnictwo Medycyna Praktyczna. Interna w 5 dni. Franciszek Kokot. Interna Szczeklika 2021/2022.