Hiponatremia, czyli niski poziom sodu we krwi, jest częstym zaburzeniem elektrolitowym, zwłaszcza w populacji osób starszych. Do podstawowych funkcji sodu należy jego udział w gospodarce wodno – elektrolitowej, równowadze kwasowo- zasadowej oraz funkcjonowaniu układu nerwowego i mięśniowego. Dlatego też, niedobór tego elektrolitu może prowadzić do poważnych komplikacji zdrowotnych. Coraz więcej badań wskazuje na to, że genetyka może odgrywać rolę w podatności na hiponatremię (np. mutacje w genach związanych
z funkcjonowaniem kanałów jonowych mogą wpływać na gospodarkę sodową organizmu). Głównym źródłem sodu w diecie jest sól kuchenna.

Spis treści:

  1. Objawy hiponatremii
  2. Podział hiponatremii:
  3. Przyczyny hiponatremii
  4. Dlaczego hiponatremia dotyka starsze osoby?
  5. Postępowanie w przypadku hiponatremii
  6. Czy hiponatremia może wiązać się z niedożywieniem?
  7. Profilaktyka hiponatremii

Objawy hiponatremii

Prawidłowe stężenie sodu w surowicy krwi waha się od 136 do 145 mmol/l. Za zbyt niską zawartość sodu uważa się stężenie poniżej 135 mmol/ l. Hiponatremii niższej niż 110 mmol/l mogą towarzyszyć drgawki i śpiączka. Rozpoznanie hiponatremii może być trudne, ponieważ jej objawy mogą być niespecyficzne i łatwo pomylone z innymi schorzeniami.

Do najczęstszych symptomów należą:

  • zmęczenie i osłabienie,
  • zaburzenia koncentracji i pamięci,
  • bóle głowy i nudności,
  • zawroty głowy,
  • zaburzenia równowagi,
  • zmiany w zachowaniu.

Pacjenci mogą odczuwać przewlekłe zmęczenie, które nie ustępuje pomimo odpoczynku. Problemy z pamięcią oraz trudności w koncentracji mogą być mylone z charakterystycznymi dla starszego wieku zmianami poznawczymi. Bóle głowy i nudności mogą być szczególnie nasilone przy nagłym spadku poziomu sodu.  Zawroty głowy i problemy z równowagą mogą prowadzić do upadków i urazów. Pacjenci z hiponatremią mogą być bardziej drażliwi, zdezorientowani, a w ciężkich przypadkach u chorych mogą wystąpić objawy majaczenia, zaburzenia orientacji.

Podział hiponatremii:

Podział hiponatremii ze względu na stężenie Na+:

  1. łagodna – 130–134 mmol/l, jest zwykle bezobjawowa,
  2. umiarkowana – 125–129 mmol/l, mogą wystąpić: osłabienie, nudności, wymioty,
  3. ciężka < 125 mmol/l, pojawiają się: bóle głowy, nudności, wymioty, brak łaknienia i zaburzenia orientacji.

Kiedy niedoborowi sodu towarzyszy niedobór wody dochodzi do odwodnienia hipotonicznego,
a przy dużej podaży wody niezawierającej elektrolitów do tak zwanego zatrucia wodnego.

Przyczyny hiponatremii

Hiponatremia u starszych osób może mieć różnorodne przyczyny. Do najczęstszych należą: działania niepożądane przyjmowanych leków, choroby nerek, niewydolność serca, zaburzenia hormonalne, nadmierne spożycie płynów.

Leki (np. tiazydowe leki moczopędne, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i/lub choroby (np. cukrzyca, infekcje, niewydolność serca, choroby wątroby, nowotwory złośliwe, endokrynopatie) są dobrze znanymi przyczynami obniżenia sodu w surowicy krwi.

Starsze osoby często cierpią na przewlekłą chorobę nerek, w której może dochodzić do zaburzeń wodno – elektrolitowych.  Z kolei niewydolność serca prowadzi do retencji płynów i może powodować pozorne „rozcieńczenie” sodu we krwi. Takie zaburzenia hormonalne jak niedoczynność tarczycy czy niewydolność nadnerczy także mogą wpływać na obniżenie stężenia sodu w surowicy krwi.

Wbrew pozorom również nadmierne picie wody może prowadzić do hiponatremii poprzez rozcieńczenie sodu w organizmie. Wpływ na poziom sodu może mieć również dieta, szczególnie u osób, które ograniczają spożycie soli z powodów zdrowotnych (na przykład w profilaktyce choroby nadciśnieniowej).

Dlaczego hiponatremia dotyka starsze osoby?

Większą skłonność osób starszych do rozwoju hiponatremii przypisuje się głównie zaburzeniom zdolności wydalania wody związanym ze starzeniem, głównie ze względu na zmniejszenie szybkości filtracji kłębuszkowej. Dodatkowo, zmniejszone wytwarzanie wewnątrznerkowe prostaglandyn może również wiązać się z upośledzoną zdolnością do wydalania wody u osób w podeszłym wieku. W wieku starszym hiponatremia wiąże się też
z częstszym przyjmowaniu leków i występowaniu chorób związanych z hiponatremią.

Wielu starszych pacjentów z nadciśnieniem lub niewydolnością serca stosuje dietę o niskiej zawartości soli oraz białka, co upośledza wydalanie wody z organizmu, ta restrykcja dietetyczna opisywania jest jako zespół: „herbaty i tosta”.

Zwiększoną częstość występowania hiponatremii obserwuje się w okresie letnim w związku z wyższą temperaturą otoczenia. Jest to skutek upośledzenia czynności nerek, zwiększonych strat soli, zmniejszonego spożycia soli i zwiększonego spożycia wody. Z wiekiem też zmniejsza się ilość całkowitej zawartości wody w organizmie, co prowadzi do większych wahań stężenia sodu w surowicy.

Zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny (SIADH) jest jedną z częstszych przyczyn hiponatremii, szczególnie u osób starszych. Okazuje się, że starzeniu towarzyszy wzrost stężenia wazopresyny w osoczu. Nadmiar wazopresyny wywołuje zwiększoną retencję wody z normalnym wydalaniem sodu, czego skutkiem jest hiponatremia, hipoosmolalność osocza i duża osmolalność moczu.

Postępowanie w przypadku hiponatremii

Badania pokazują, że wczesne rozpoznanie hiponatremii i szybkie wdrożenie leczenia może znacznie poprawić rokowania pacjentów.  W przypadku podejrzenia hiponatremii u starszej osoby warto wykonać badania krwi, w tym jonogram (oznaczenie stężenia sodu i potasu w surowicy krwi) w celu potwierdzenia hiponatremii oraz określenia jej przyczyny.

Nowoczesne techniki diagnostyczne, takie jak pomiary osmolalności moczu i surowicy, są kluczowe w dokładnym określeniu przyczyny hiponatremii. W przypadku, gdy hiponatremia jest spowodowana przez przyjmowane leki, lekarz może zalecić zmianę dawkowania lub zamianę leku na inny.

W postępowaniu leczniczym ważne jest odpowiednie nawodnienie: należy dążyć do tego, aby pacjent spożywał odpowiednią ilość płynów. W niektórych przypadkach hiponatremii, zwłaszcza tych spowodowanych nadmiernym spożyciem płynów, kluczowym elementem leczenia jest ograniczenie spożycia wody. Jest to prosty, ale skuteczny sposób na zwiększenie poziomu sodu we krwi. W cięższych przypadkach, zwłaszcza gdy występują objawy neurologiczne, konieczna może być hospitalizacja i podawanie sodu w postaci roztworu NaCl dożylnie.

W sytuacjach nagłych, takich jak ciężka hiponatremia z objawami neurologicznymi, stosuje się szybkie uzupełnianie sodu za pomocą hipertonicznego roztworu soli (np. 3% NaCl). Jest to skuteczna metoda, ale wymaga dokładnego monitorowania, aby uniknąć powikłań, takich jak zespół demielinizacyjny.

Leki z grupy waptanów, takie jak tolvaptan, są stosowane w leczeniu hiponatremii związanej z zespołem nieadekwatnego wydzielania wazopresyny (SIADH). Waptany działają poprzez blokowanie receptorów wazopresyny, co pomaga zwiększyć wydalanie wody bez utraty sodu. Badania nad nowymi metodami leczenia hiponatremii są w toku. Nowoczesne terapie, takie jak nowe leki modulujące gospodarkę elektrolitową, mogą w przyszłości znacznie poprawić skuteczność leczenia hiponatremii.

Czy hiponatremia może wiązać się z niedożywieniem?

Odpowiedź jest jak najbardziej twierdząca. Niedobory żywieniowe mogą prowadzić do zaburzeń równowagi elektrolitowej, w tym do obniżenia poziomu sodu we krwi. Istnieje przynajmniej kilka czynników, które mogą wpływać na rozwój hiponatremii u pacjentów niedożywionych. Po pierwsze jest to zbyt niskie spożycie sodu. Po drugie niedobory żywieniowe mogą obniżać zdolność organizmu do utrzymania równowagi płynowo-elektrolitowej, czego konsekwencją może być między innymi odwodnienie lub przewodnienie organizmu. Po trzecie niedożywienie może prowadzić do uszkodzeń narządów, które odgrywają kluczową rolę w regulacji poziomów elektrolitów, w tym nerek i wątroby.

Zalecone przez lekarza żywienie medyczne stosowane jest w sytuacji, kiedy pacjent nie jest w stanie przyjmować odpowiedniej ilości pokarmów doustnie, oraz wtedy, kiedy dochodzi do znacznej utraty masy ciała. Doustne preparaty odżywcze są stosowane, aby uzupełnić niedobory nie składników odżywczych, w tym elektrolitów. Sygnałami alarmowymi, które nasuwają konieczność zwrócenia się do lekarza z pytaniem o żywienie medyczne są:

  • objawy hiponatremii takie, jak: nudności, bóle głowy, dezorientacja, osłabienie, drgawki
  • oraz objawy niedożywienia: znaczna utrata masy ciała, osłabienie, trudności w jedzeniu i przełykaniu.

Ponieważ hiponatremia często dotyka osoby starsze, warto podkreślić, że zapotrzebowanie na białko wśród starszych pacjentów może być wyższe niż u młodszych osób. Zaleca się spożywanie co najmniej 1 g/kg masy ciała, w szczególności u osób z wielochorobowością i tendencją do hiponatremii.

Profilaktyka hiponatremii

Zapobieganie hiponatremii jest szczególnie ważne w przypadku osób starszych, które są bardziej narażone na jej wystąpienie. Do podstawowych działań profilaktycznych należy regularne kontrolowanie poziomu elektrolitów w surowicy krwi, zwłaszcza u pacjentów przyjmujących leki diuretyczne czy chorujących na przewlekłą chorobę nerek, niewydolność serca. Świadomość objawów hiponatremii oraz czynników ryzyka pozwala na wczesne rozpoznanie problemu.
W uniknięciu hiponatremii pomaga zbilansowana dieta oraz odpowiednie nawodnienie.

Według najnowszych zaleceń odpowiednie spożycie napojów wynosi 1,6 litra /dobę dla kobiet i 2 l/dobę dla mężczyzn, zgodnie z obliczeniem 80% dziennego całkowitego zapotrzebowania (pozostałe 20% przyjmowane są zwykle w postaci pożywienia).

Zalecane są różne płyny zależenie od preferencji, takie jak woda, woda gazowana, woda smakowa, gorąca lub zimna herbata, kawa, mleko i napoje mleczne, soki owocowe, zupy, napoje izotoniczne lub bezalkoholowe, koktajle.

Warto zapamiętać:

Pacjenci:

  • przyjmujący leki biorące udział w rozwoju hiponatremii (leki diuretyczne, niektóre leki antydepresyjne, NLPZ, leki przeciwpadaczkowe, leki obniżające ciśnienie tętnicze krwi należące do grupy inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę lub blokerów receptora angiotensynowego)
  • lub z objawami takimi jak: zawroty głowy, trudności z koncentracją, zmniejszona koncentracja uwagi, łagodne splątanie, dyskretne zaburzenia postrzegania oraz chodu powinni mieć oznaczony poziom sodu.

Podsumowanie

Hiponatremia to poważne zaburzenie elektrolitowe, które może prowadzić do licznych komplikacji zdrowotnych, zwłaszcza u starszych osób. Istotne jest wczesne rozpoznanie objawów, identyfikacja przyczyn oraz odpowiednie postępowanie. Regularne monitorowanie poziomu sodu we krwi jest kluczowe, dzięki temu możliwe jest szybkie wykrycie zmian w jego stężeniu i odpowiednie dostosowanie leczenia.

 

Referencje:

  1. Szymańska. Hiponatremia – polekowe działanie niepożądane u osób starszych. Terapia i Leki. Tom 75 · nr 2 · 2019

Normy żywienia dla populacji polskiej. Nowelizacja. Pod redakcją M. Jarosza. NCEZ PZH 2020