Powstanie rany oznacza przerwanie swoistej bariery ochronnej tworzonej przez ściśle przylegające do siebie komórki budujące tkankę. Prościej rzecz ujmując, jest to przerwanie ciągłości skóry lub skóry i tkanek znajdujących się pod nią. Stwarza to ryzyko rozwoju infekcji oraz zaburzenia ogólnej homeostazy organizmu. Obecność rany stanowi zagrożenie dla zdrowia – tym istotniejsze im jest ona większa czy powikłana. Stąd proces gojenia ran, który jest swego rodzaju łańcuchem następujących po sobie zdarzeń, jest niezbędnym procesem umożliwiającym prawidłowe funkcjonowanie organizmu, a nawet przeżycie. Prawidłowe gojenie ran jest ściśle regulowane i kontrolowane przez wiele czynników. Zdarza się jednak, że proces ten nie przebiega tak jak powinien, co może prowadzić do rozwoju tzw. trudno gojących rany. Z artykułu dowiesz się m.in. czym są i jak postępować z ciężko gojącymi ranami oraz jaką role w procesie ich gojenia odgrywa żywienie.

Opatrunek na trudno gojące rany

Spis treści:

  1. Trudno gojące rany – czym są?
  2. Trudno gojąca rana – przyczyny
  3. Postępowanie przy trudno gojącej ranie
  4. Jak wspomóc gojenie ran?
  5. Rola diety w procesie gojenia ran

Trudno gojące rany – czym są?

Mówiąc o ranach mamy na myśli przerwanie anatomicznej ciągłości tkanek. Najczęściej kojarzymy je ze skaleczeniem, czyli uszkodzeniem skóry czy naskórka, ale mogą one dotyczyć także głębiej położonych tkanek np. powięzi, mięśni, naczyń krwionośnych, kości, stawów czy nerwów.

Zaburzenie ciągłości tkanek następuje pod wpływem czynnika uszkadzającego – urazu, do którego może dojść przypadkowo np. w wyniku wypadku czy ukąszenia, ale także w sposób kontrolowany, czyli najczęściej podczas zabiegu chirurgicznego. W zależności od sposobu powstania wyróżnia się kilka podstawowych typów ran: cięte, tłuczone, rąbane i miażdżone, szarpane, płatowe, kłute, kąsane, czy postrzałowe.

Fizjologiczny proces gojenia ran jest procesem złożonym i długotrwałym. Rozpoczyna się już w momencie doznania urazu i składa się z wielu ściśle ze sobą powiązanych elementów, które mogą trwać od kilku dni do nawet kilku lat. Cały proces można podzielić na 3 fazy: zapalną, proliferacyjną oraz remodelingu (przebudowy).

Faza zapalna, inaczej zwana wysiękową (trwa ok. 7-14 dni), rozpoczyna się natychmiast po zadziałaniu czynnika uszkadzającego. Następuje wówczas odruchowy skurcz naczyń krwionośnych w celu zatrzymania krwawienia i uwolnienie różnych mediatorów stanu zapalnego (np. histaminy, cytokin, prostaglandyn) oraz aktywacja układu krzepnięcia. W efekcie, w miejscu zranienia pojawiają się zaczerwienienie, obrzęk, wysięk oraz ból, może dojść także do wzrostu temperatury ciała wokół zranienia.

Faza proliferacji (trwa ok. 3 – 6 tygodni) to czas namnażania nowych komórek, określany mianem gojenia właściwego uszkodzonych tkanek. Brzegi rany stopniowo zbliżają się do siebie, co powoduje jej obkurczenie. Podczas tej fazy rozpoczyna się także tzw. proces epitelializacji, czyli tworzenia nowego naskórka..

Faza remodelingu (trwać może od kilku miesięcy do nawet kilku lat Następuje podczas nie przebudowa blizny. Włókna kolagenu zagęszczają się i a jego struktura ulega uregulowaniu. Jest to widoczne w postaci obkurczenia, spłaszczenia oraz zblednięcia blizny. Zwiększa się jej wytrzymałość mechaniczna, jednak nigdy nie dorówna ona zdrowej tkance – przeważnie wynosi ok. 80%.

Trudno gojąca rana – przyczyny

Należy pamiętać, że proces gojenia ran nie zawsze przebiega tak samo, poszczególne etapy mogą trwać dłużej lub krócej, a także częściowo na siebie nachodzić. Zdarzają się również takie sytuacje, które sprawiają, że ten ściśle uporządkowany mechanizm może zostać zakłócony. Istnieje szereg czynników – zarówno miejscowych, jak i ogólnoustrojowych (dotyczących całego organizmu), które mogą zaburzyć ten proces, a w niektórych sytuacjach doprowadzić nawet do całkowitego jego zahamowania.

Czynniki mogące wpływać niekorzystnie na gojenie ran:

  • miejscowe:
    • oparzenia (termiczne, chemiczne),
    • miejscowy ucisk,
    • zaburzenie krążenia (np. nadciśnienie lub niedokrwienie),
    • zaburzenia neurologiczne,
  • ogólnoustrojowe:
    • uraz,
    • osłabiona odporność,
    • choroby nowotworowe,
    • choroby autoimmunologiczne tkanki łącznej,
    • zaburzenia metaboliczne np. cukrzyca,
    • niedożywienie i niedobory składników pokarmowych,
    • stres psychospołeczny,
    • niewydolność nerek,
    • wrodzone zaburzenia metabolizmu,
    • przyjmowanie leków sterydowych lub/i immunosupresyjnych,
    • choroby przewlekłe, a w szczególności, gdy towarzyszy im wyniszczenie,
    • starszy wiek.*

Kiedy zatem mówimy o trudno gojącej ranie? Jeżeli stan zapalny powstający na początku procesu gojenia utrzymuje się zbyt długo, kolejne etapy nie mogą przebiegać prawidłowo, wówczas zagojenie rany staje się utrudnione lub niemożliwe. W przypadku rany, która charakteryzuje się niedostatecznym gojeniem, mimo stosowanego leczenia, przez dłuższy czas, używa się określenia rana trudno gojąca się. Tradycyjnie do tego typu ran zaliczamy m.in. owrzodzenia goelni (żylne, tętnicze lub mieszane), odleżyny, owrzodzenia w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej, a czasem także oparzenia lub odmrożenia. Niemniej jednak każda rana może stać się trudno gojącą, jeżeli będą miały na nią wpływ wymienione wyżej czynniki. Trudno gojące rany bywają nazywane także ranami przewlekłymi, czyli takimi których gojenie trwa dłużej niż 6 – 8 tygodni. Jednak określenia rana trudno gojąca odnosimy się nie tylko do czasu trwania procesu gojenia, ale także do występowanie dodatkowych czynników zakłócających, uniemożliwiających prawidłowy przebieg procesu gojenia.

Postępowanie przy trudno gojącej ranie

Trudno gojąca rana jest wyzwaniem leczniczym sama w sobie, a dodatkowo może powodować powstawanie powikłań m.in. takich jak: infekcje, czy uszkodzenia tkanek sąsiadujących z raną. Jej obecność wiąże się z ze stale aktywnym procesem zapalnym w organizmie, a to z kolei wpływa na metabolizm (m.in. zwiększenie obrotu białka i nasilenie procesów katabolicznych tego składnika, a także wzmożony rozpad tłuszczów), co może przekładać się na stan odżywienia. Dodatkowo obecności źle gojącej się rany, szczególnie rozległej, przeważnie towarzyszy ból, który może ograniczać ruchomość. Zmniejszenie aktywności fizycznej w połączeniu ze stanem zapalnym przyczyniają się do spadku masy mięśniowej oraz rozwoju wyniszczenia.

Powyższe mechanizmy bywają trudne do odwrócenia. Z tego względu najważniejszą zasadą postępowania przy trudno gojących ranach jest przeciwdziałanie ich powstawaniu. Ważna jest eliminacji czynników ryzyka (miejscowych i ogólnoustrojowych) gorszego gojenia ran, a także właściwe leczenie oraz pielęgnacja zranionego miejsca.

U diabetyków, którzy narażeni są na wystąpienie zespołu stopy cukrzycowej, a w jego konsekwencji owrzodzeń bardzo ważna jest kontrola glikemii i przestrzeganie zaleceń tzw. diety cukrzycowej. Powinni oni również zwrócić uwagę na pielęgnację stóp oraz unikanie urazów w ich obrębie m.in. poprzez noszenie odpowiedniego obuwia. Ważna jest stała kontrola stóp – ich dokładne oglądanie celem wykrycie wszelkich niepokojących zmian na początkowym ich etapie.

Pacjenci długotrwale unieruchomieni np. z niedowładami są zagrożeni rozwojem ran w miejscach ucisku ciała na podłoże, czyli odleżyn. Można im zapobiegać m.in. poprzez regularną zmianę pozycji ciała osoby leżącej, a także stosowanie specjalistycznych materacy przeciwodleżynowych. Istotna jest również pielęgnacja skóry narażonej na ucisk oraz dbanie o prawidłowy stan odżywienia i nawodnienia chorego.

W przypadku każdej rany ważny jest sposób jej opatrzenia. Opatrunki mogą pełnić funkcję osłonową – chronią ranę przez działaniem czynników zewnętrznych np. dostaniem się do niej drobnoustrojów lub zanieczyszczeń, a także działać leczniczo wspierając proces gojenia.

Jak wspomóc gojenie ran?

Chcąc zoptymalizować proces gojenia ran należy przede wszystkim ograniczyć proces zapalny, najlepiej poprzez likwidację jego przyczyny. Koniecznie może okazać się zastosowanie leczenia farmakologicznego np. antybiotyków czy leków antyseptycznych.

Należy także zadbać o ranę miejscowo np. poprzez usunięcie martwych czy zainfekowanych tkanek, a także poprzez dobranie odpowiedniego opatrunku. O pomoc w oczyszczeniu rany należy zwrócić się do lekarza czy pielęgniarki. Oni również pomogą dobrać odpowiednie opatrunki. Obecnie dostępne są różnorodne opatrunki na trudno gojące się rany, a szczególnym powodzeniem cieszą się opatrunki zapewniające wilgotne środowisko, gdyż sprzyja ono lepszej regeneracji zranionego miejsca. Opatrunki lecznicze mogą także wchłaniać powstającą wydzielinę, zwalczać zakażenie, a także ułatwiać wzrost nowych komórek. Tak naprawdę jednak ważne, by były one dopasowane indywidualnie do potrzeb pacjenta przez specjalistę zajmującego się leczeniem ran. Szczególnie w przypadku tych trudno gojących

Istotne jest także zapewnienie choremu odpowiedniej podaży składników odżywczych, z uwzględnieniem tych, które mają szczególny wpływ na proces gojenia ran.

Rola diety w procesie gojenia ran

Chcąc, aby organizm efektywnie się regenerował, należy zadbać o to, aby nie brakowało mu energii oraz substratów potrzebnych do tego procesu. Niedożywienie jest jednym z ważniejszych czynników mający niekorzystny wpływ na gojenie ran. Przyczynia się do przedłużenia fazy zapalnej, opóźnienia tworzenia nowych naczyń krwionośnych, spowalnia produkcję kolagenu oraz osłabia funkcjonowanie układu odpornościowego, a tym samym może zarówno przyczynia się do rozwoju trudno gojących ran, a na etapie gojenia utrudniać jego przebieg. Powstaje efekt „błędnego koła”: niedożywienie utrudnia regenerację zranionego miejsca. Skorygowanie tego procesu wymaga dużych nakładów energii i składników pokarmowych, co z kolei pogłębia niedożywienie.

Z tego względu troska o prawidłowy stan odżywienia jest istotnym elementem opieki nad chorym z raną, szczególnie że w danym momencie jego potrzeby żywieniowe są zwiększone – potrzebuje on przede wszystkim więcej energii oraz białka, które m.in. jest materiałem budulcowym w organizmie, ma także udział w prawidłowym funkcjonowaniu układu odpornościowego. U pacjentów z trudno gojącymi ranami zapotrzebowanie na energię wzrasta nawet do 35-40 kcal/kg masy ciała/dobę, a na białko wynosi 1,5-2,0 g/kg masy ciała/dobę. To nawet dwa razy więcej niż potrzebuje osoba zdrowa. Oprócz tego chorzy potrzebują także pozostałych składników odżywczych, czyli węglowodanów, tłuszczów, witamin i składników mineralnych, aby ich dieta nie była niedoborowa.

Zapewnienie odpowiedniej podaży energii i składników odżywczych w formie tradycyjnych posiłków może być utrudnione, szczególnie u chorych w starszym wieku, osłabionych, którzy ze względu na częste występowanie chorób współistniejących mogą jednocześnie odczuwać inne dolegliwości utrudniające spożywanie posiłków, a nierzadko także brak apetytu.

U takich pacjentów zastosowanie ma wsparcie żywieniowe np. w postaci doustnych preparatów odżywczych. Pomagają zapobiegać niedożywieniu oraz przeciwdziałać już obecnym niedoborom pokarmowym. U osób z trudno gojącymi ranami dodatkowo zaleca się stosowanie preparatów zawierających argininę, cynk oraz antyoksydanty, czyli składniki wspierające proces gojenia ran. Odpowiednim preparatem dla takich chorych jest Nutridrink Skin Repair (dawniej Cubitan). Ten wysokoenergetyczny, wysokobiałkowy produkt zawiera wspomniane wyżej składniki, a także pozostałe makro- i mikroelementy oraz energię skoncentrowane w małej objętości (1 butelka – 200 ml). Posiada płynną konsystencję, dzięki czemu jest łatwy do wypicia. Preparat może uzupełnić dietę chorego z trudno gojącymi ranami o porcję energii i cennych składników odżywczych wspierających procesy regeneracji organizmu, ważne jednak aby jego wprowadzenie do diety skonsultować z lekarzem, a następnie stosować go pod jego nadzorem.

* Sobótka L., Podstawy żywienia klinicznego, Kraków 2013.