Problem dysfagii odnosi się do zaburzeń połykania. Oznacza trudności w przechodzeniu pokarmu lub płynu z jamy ustnej przez gardło i przełyk do żołądka. Może wystąpić między innymi u chorych z nowotworami głowy i szyi. Pojawia się także w przypadkach chorób ośrodkowego układu nerwowego (niektóre postacie udaru, choroby rdzenia, stwardnienie rozsiane, niedokrwienie). W przypadku pierwszej grupy pacjentów dysfagia może powstać w wyniku ucisku guza na struktury odpowiedzialne za odruch połykania, po ich chirurgicznym usunięciu lub jak wynik działań niepożądanych podczas radioterapii lub rzadziej chemioterapii okolic głowy i szyi.

Spis treści:

  1. Przyczyny zaburzeń połykania w przebiegu choroby nowotworowej
  2. Objawy dysfagii
  3. Zaburzenia połykania w chorobie nowotworowej – dlaczego są nie są bezpieczne i co można pacjentom poradzić ?
  4. Spożywanie pokarmów i picie napojów – zalecenia w dysfagii
  5. Jak przygotowywać posiłki dla pacjentów z dysfagią?

Przyczyny zaburzeń połykania w przebiegu choroby nowotworowej

Połykanie to złożony proces, w którym uczestniczą mięśnie oraz układ nerwowy (a konkretnie nerwy czaszkowe). Przebiega w 3 fazach: ustnej, gardłowej i przełykowej. Podczas każdej z nich proces może zostać zakłócony na skutek wystąpienia: zwężenia mechanicznego, stanu zapalnego lub uszkodzenia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego.

Ze względu na przyczynę zaburzenia połykania możemy podzielić na:

  • dysfagię ustno-gardłową – przemieszczanie kęsa pokarmowego z jamy ustnej do gardła jest zaburzone z powodu braku koordynacji między tymi dwoma obszarami,
  • dysfagię mechaniczną – wywołaną obecnością przeszkody organicznej w obrębie jamy ustnej, gardła lub przełyku,
  • dysfagię czynnościową – występującą w przebiegu zaburzeń somatycznych, niemających podłoża organicznego.

Wyróżniamy także odynofagię – oznaczającą bolesne przełykanie. Może ona towarzyszyć dysfagii lub występować niezależnie od niej.

Szacuje się, że dysfagia dotyczy 44-51% pacjentów onkologicznych. Najczęściej rozwija się w wyniku miejscowo rozrastających się nowotworów jamy ustnej, języka, gardła lub przełyku. Blokują one światło górnego odcinka przewodu pokarmowego i uniemożliwiają przesuwanie kęsa pokarmowego. Zaburzenia połykania bywają spowodowane również uciskiem na gardło lub przełyk z zewnątrz np. przez nowotwory zlokalizowane w śródpiersiu. W przypadku nowotworów naciekających podstawę czaszki do dysfagii może dochodzić także z powodu uszkodzenia nerwów czaszkowych odpowiedzialnych za prawidłowy proces połykania.

Trudności w przełykaniu mogą występować również u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym lub napromienianiu (radioterapii) w obrębie głowy i szyi. Zastosowane leczenie może powodować okresowe lub czasem trwałe objawy takie jak na przykład :zmniejszenie ruchomości języka, utrudnienie otwarcia jamy ustnej lub zwężenie przełyku i utrudniony pasaż pokarmu przez niego. Rzadziej do zaburzeń połykania dochodzi na skutek uszkodzeń polekowych (np. po chemioterapii).

Do innych potencjalnych przyczyn dysfagii należą suchość jamy ustnej, osłabienie lub wyniszczenie organizmu, infekcje grzybicze i bakteryjne.

Objawy dysfagii

U pacjentów z chorobami nowotworowymi dysfagia początkowo zwykle dotyczy pokarmu o konsystencji stałej. Z czasem utrudnione może być przełykanie także płynów. Jeżeli dysfagia jest spowodowana zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi, przeważnie dotyczy połykania zarówno pokarmów stałych, jak i płynnych.

Do objawów mogących towarzyszyć dysfagii należą:

  • wycik śliny lub pokarmu z jamy ustnej,
  • zaleganie śliny lub kawałków pokarmu w jamie ustnej,
  • utknięcie kawałka pokarmu w gardle lub aspiracja do nosa,
  • odruch wymiotny,
  • czkawka,
  • chrypka,
  • kaszel, dławienie się,
  • ból przy połykaniu (odynofagia),
  • uczucie pieczenia, „palenia” za mostkiem podobne do zgagi.

Niepokojące dolegliwości należy zgłosić lekarzowi, aby mogła zostać przeprowadzona diagnostyka oraz jeżeli jest możliwe – zastosować leczenie.

Zaburzenia połykania w chorobie nowotworowej – dlaczego są nie są bezpieczne i co można pacjentom poradzić ?

Chorzy z dysfagią narażeni są na zwiększone ryzyko przypadkowego zadławienia się płynem lub kęsem pokarmu podczas połykania. Szczególnie niebezpieczne są produkty o rzadkiej konsystencji. Poważnym powikłaniem może być także rozwój zachłystowego zapalenia płuc.

W leczeniu dysfagii u chorych na nowotwory głowy i szyi zaleca się m.in. zmianę pozycji podczas spożywania posiłków (pozycja siedząca lub półsiedząca, broda w dół, rotacja głowy w stronę dotkniętą uszkodzeniem, pochylenie głowy w stronę zdrową). Korzystne będą również modyfikacje objętości, smaku i temperatury potraw oraz zmiany konsystencji diety: wprowadzenie do niej zagęszczonych płynów i pokarmów np. o konsystencji puree. Bardzo często stosuje się produkty rozdrobnione, nierzadko w mniejszych ilościach. Mogą one jednak nie zaspokoić wszystkich potrzeb żywieniowych chorego. Dlatego niezwykle ważne jest odpowiednie odżywianie się i przyjmowanie właściwej ilość płynów, i pokarmów.

Spożywanie pokarmów i picie napojów – zalecenia w dysfagii

Gdy połykanie płynów i kęsów pokarmowych sprawia trudności, chory może  zjada mniejsze porcje, unika posiłków i  odmawia jedzenia. Zbyt małe spożycie energii i składników odżywczych przyczynia się do rozwoju niedożywienia. Stan ten jest niekorzystnym czynnikiem prognostycznym dla pacjentów onkologicznych. Dlatego szczególnie ważne jest zapobieganie rozwojowi niedożywienia u chorych na nowotwory poprzez odpowiednie komponowanie ich diety.

Komponowanie posiłków dla chorego z dysfagią

Należy jeść często, lecz w mniejszych porcjach, a między głównymi posiłkami starać się spożywać lekkie przekąski. Warto dodawać do potraw więcej produktów wysokokalorycznych, żeby zwiększyć ich wartość odżywczą np. majonez czy śmietanę. Istotne jest także zwiększenie podaży białka, gdyż chorzy z nowotworami potrzebują więcej tego składnika.

Przykłady, jak komponować posiłki dla osób z dysfagią:

  • owsianka jest bardzo pożywnym śniadaniem – zamiast na wodzie można ją przygotować na mleku i dodać miód lub cukier. Warto używać pełnego mleka (nieodtłuszczonego), można je również wzbogacić łyżką mleka w proszku (1 łyżka na pół litra). Sprawdź: przepis na owsiankę orzechową dla osób z dyfagią.
  • do omletów zaleca się dodawanie sera i śmietany, dzięki temu będą bardziej kaloryczne i zasobne w białko,
  • wartościowym uzupełnieniem diety będą koktajle z lodami, jogurtem i świeżymi owocami. Należy się upewnić, że nie ma w nich grudek i dużych kawałków i że mają odpowiednią konsystencję.

Jak przygotowywać posiłki dla pacjentów z dysfagią?

Należy dbać o to, aby konsystencja przyrządzanych posiłków była jak najmniej uciążliwa do spożycia przez chorego z dysfagią. Im większą trudność sprawia połknięcie pokarmów, tym bardziej rozdrobnione powinny one być. Ważne także, aby były odpowiednio wilgotne, aby przesuwanie kęsów żywności w przewodzie pokarmowym było łatwiejsze. Zalecane są posiłki rozdrobnione/zmiksowane, o możliwie jak największej zawartości kalorii i białka w małej objętości, o konsystencji papkowatej, półpłynnej lub płynnej o odpowiedniej gęstości.

Codzienne pożywienie może być rozdrabniane poprzez siekanie, mielenie lub miksowanie – w zależności od stopnia trudności z przełykaniem i zaleceń lekarza. Miękkie pokarmy, np. banany, można przygotować bez rozmiękczania w roztworze zagęszczającym, ale muszą być dojrzałe na tyle, żeby można je było rozdrobnić widelcem. W odpowiednim przygotowaniu posiłków pomocne będą także narzędzia kuchenne, takie jak praska do ziemniaków, która umożliwia pozbycie się grudek i większych kawałków. Do zmielenia mięsa i rozdrabniania pokarmów do konsystencji puree najlepszy będzie robot kuchenny, blender lub mikser.

Pokarmy o konsystencji płynnej (przetartej) oraz klarowne napoje można zagęszczać preparatem Nutilis Clear . Zwiększa ich gęstość wyjątkowo szybko, nie zmieniając przy tym ich zabarwienia, smaku ani przejrzystości. Wykorzystując oporność gumy ksantanowej na działanie zawartego w ślinie enzymu (amylazy) powodującego rozkład skrobi, produkt Nutilis Clear zachowuje strukturę oraz konsystencję pokarmów również podczas ich spożywania.

Właściwe nawodnienie przy zaburzeniach połykania

Zaleca się picie dużej ilości zagęszczonych napojów: norma wymaga przynajmniej ilości 30 ml/kg masy ciała/dobę – dzięki temu zmniejsza się ryzyko odwodnienia organizmu, które bywa problemem u pacjentów z dysfagią. Aby zminimalizować suchość w jamie ustnej, wskazane jest popijanie posiłków płynami i napojami bezalkoholowymi (zagęszczonymi do odpowiedniej konsystencji). Należy unikać produktów, które wysuszają usta i gardło, takich jak kawa oraz alkohol.

Bibliografia:

  1. Makarewicz R., Terlikiewicz J., Zaburzenia połykania. Polska Medycyna Paliatywna, Gdańsk 2003, t. 2, nr. 1, s. 31-38.
  2. Szczeklik A., Choroby wewnętrzne : stan wiedzy na rok 2010. Medycyna Praktyczna, Kraków 2010, s. 760-762.
  3. Weimann A. et al., ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery; Clinical Nutrition 36 (2017) 623-650.