Pacjenci onkologiczni często tracą na wadze. Przyczyną tego jest rozwijający się nowotwór oraz okresowo występujące działania niepożądane terapii, jakimi i się go leczy. Rak wydziela wiele substancji, których działanie składa się na wspólny efekt metaboliczny, skutkujący niedożywieniem, w skrajnej w formie – kacheksji nowotworowej, czyli wyniszczenia. Utrata masy ciała w trakcie leczenia może negatywnie wpływać na efekt terapeutyczny. W celu rozpoznania niedożywienia, u pacjentów przeprowadza się ocenę stanu odżywienia. Wczesne wykrycie niedożywienia jest niezbędne, aby pacjent mógł otrzymać wsparcie żywieniowe (tak szybko, jak tylko to możliwe.)

Spis treści:

  1. Należna masa ciała. Ile powinien ważyć pacjent onkologiczny?
  2. Objawy niedożywienia
  3. Testy przesiewowe i kwestionariusze do oceny stanu odżywienia
  4. Badania antropometryczne
  5. BMI pacjenta onkologicznego
  6. Jakie badania laboratoryjne warto wykonać?
  7. Impedancja bioelektryczna
  8. Ryzyko ciężkiego niedożywienia

Należna masa ciała. Ile powinien ważyć pacjent onkologiczny?

Utrzymanie właściwej masy ciała, jak również zapobieganie jej utracie, jest dla pacjenta onkologicznego bardzo istotne. Mimo powszechnego przekonania, że redukcja masy ciała przy obecności nowotworu to rzecz naturalna, chory nie musi, a wręcz nie powinien chudnąć. Kluczem do zachowania optymalnego stanu odżywienia jest dobranie skutecznego sposobu żywienia pacjenta, będącego integralną częścią leczenia.

                Popularnym narzędziem do obliczania należnej masy ciała jest wzór Broca:

wzrost [cm] – 100 = należna masa ciała [kg]

np.: 170 [cm] – 100 = 70 [kg]

Idealna masa ciała wiąże się często z lepszym samopoczuciem i większą aktywnością ruchową. U osób z nadwagą lub otyłością spadek masy ciała postępujący na skutek choroby nie musi być jednak zjawiskiem korzystnym dla zdrowia. Okres choroby i leczenia nie jest dobrym  czasem na odchudzanie. W tym momencie istotniejsze jest utrzymanie właściwej masy ciała, aby zmniejszyć ryzyko  wyniszczenia organizmu.

Objawy niedożywienia

Najbardziej widocznym objawem niedożywienia jest mimowolne zmniejszenie masy ciała. Redukcja masy ciała dotyczy zarówno tkanki tłuszczowej, jak i masy mięśniowej oraz masy narządów wewnętrznych.

Do innych objawów niedożywienia mogą należeć:

  • wzrost częstotliwości zakażeń na skutek słabszej odporności,
  • trudniejsze gojenie ran,
  • zaburzenia układu sercowo-naczyniowego i oddechowego,
  • obrzęki,
  • zaburzenia snu i ciągłe znużenie.

Wymagającymi szczegółowych badań objawami niedożywienia są również:

  • niedokrwistość, czyli anemia z niedoboru żelaza lub witaminy B12 i kwasu foliowego,
  • spadek stężenia albumin w surowicy krwi,
  • postępujące stłuszczenie wątroby.

Jeżeli po zdiagnozowaniu nowotworu lub w czasie leczenia zauważysz u siebie spadek masy ciała, lub któreś z powyższych objawów, warto poszukać pomocy. Pierwszym krokiem powinno być zasięgnięcie porady lekarza prowadzącego lub wykwalifikowanego dietetyka klinicznego. Dostosowanie indywidualne jadłospisu i zaleceń żywieniowych włączając wprowadzenie żywności medycznej, pomaga  zapobiegać rozwojowi niedożywienia i jego niekorzystnych skutków.

Testy przesiewowe i kwestionariusze do oceny stanu odżywienia

Ocena stanu odżywienia powinna być wykonywana od razu w dniu przyjęcia chorego do szpitala przez lekarza oraz wykwalifikowanego dietetyka lub pielęgniarkę. Do jej analizy wykorzystuje się proste narzędzia, takie jak formularze, których głównymi elementami są: zebranie wywiadu żywieniowego, dokonanie pomiarów ciała i ocena badań laboratoryjnych.

W Polsce, do przesiewowej oceny niedożywienia, najczęściej stosuje się następujące formularze:

  • formularz oceny ryzyka związanego z niedożywieniem NRS 2002 (Nutritional Risk Score), rekomendowany przez Europejskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego i Metabolizmu (do pobrania w załączniku).

 Skala SGA zawiera wywiad dotyczący:

  • zmian masy ciała,
  • zmian w składzie i ilości przyjmowanych pokarmów,
  • objawy ze strony przewodu pokarmowego,
  • wydolności fizycznej,
  • zmianę zapotrzebowania na składniki odżywcze,
  • elementy badania fizykalnego oceniane przez lekarza.

Na podstawie kwestionariusza SGA pacjent zostaje zakwalifikowany do jednej z trzech grup: jako osoba z prawidłowym stanem odżywienia, niedożywieniem średniego stopnia lub jako osoba z dużym niedożywieniem.

Skala NRS 2002 uwzględnia:

  • pogorszenie stanu odżywienia poprzez utratę masy ciała i zmniejszone spożycie pokarmu,
  • kwalifikację chorych według nasilenia choroby,

Suma punktów mieści się w przedziale  0-9. Wynik ≥3 punktów wskazuje na zasadność zastosowania wsparcia żywieniowego.

Aby wstępnie samodzielnie sprawdzić swój stan odżywienia, możesz wypełnić ankietę: https://ankieta.nutriciaoncology.pl/.

Została ona przygotowana na podstawie kwestionariusza PG-SGA (Patient-Generated Subjective Global Assessment) i przeznaczona jest dla pacjentów z chorobami onkologicznymi oraz schorzeniami mogącymi prowadzić do stanu niedożywienia. W przypadku niepokojących wyników należy zgłosić się do lekarza prowadzącego lub wskazanych przez niego wykwalifikowanych pracowników medycznych, w celu przeprowadzenia profesjonalnej oceny stanu odżywienia.

Na świecie zastosowanie mają także formularze:

  • MNA (Mini Nutritional Assessment),
  • MUST (Malnutrition Universal Screening Tool),
  • NST (Nutrition Screening Tool).

 

Badania antropometryczne

Badania antropometryczne to rodzaje pomiarów, które umożliwiają ocenę rozmiarów i  proporcji ciała, przez co są źródłem podstawowych informacji o stanie odżywienia organizmu. Najczęściej stosuje się pomiar masy i wysokości ciała, które tworzą bazę do innych wskaźników.

W ocenie niedożywienia należy określić aktualną masę ciała i sprawdzić, czy wystąpił jej niezamierzony spadek przez ostatnie 3-6 miesięcy. Następnie, jeśli wystąpił ubytek masy ciała, trzeba określić jego wielkość w procentach, którą można wyliczyć, korzystając ze wzoru:

(masa ciała sprzed choroby – obecna masa ciała)/masa ciała sprzed choroby x 100% = % ubytku masy ciała sprzed choroby

Przykład:

(70 kg -63 kg)/70 kg x 100% = 10% ubytek masy ciała sprzed choroby
Na podstawie procentowego ubytku masy ciała można w łatwy sposób określić stan odżywienia:

  • <5% ubytku masy ciała – prawidłowy
  • >5% – niedożywienie lekkie
  • >10% – niedożywienie umiarkowane
  • >15% – niedożywienie ciężkie

Nie należy lekceważyć żadnego niezamierzonego ubytku masy ciała. Każdy wymaga diagnozy oraz jak najszybszego podjęcia interwencji żywieniowej.

BMI pacjenta onkologicznego

Na podstawie masy ciała i wzrostu można obliczyć popularny w ocenie stanu odżywienia wskaźnik masy ciała BMI (ang. body mass index), który zalecany jest do oceny odżywienia energetyczno-białkowego przez Światową Organizację Zdrowia (WHO).
Oblicza się go wg wzoru:

BMI=  masa ciała [kg]/wysokość ciała [m2] = kg/m2

Przykład:

BMI=  = 63[kg]/1,7[m2] = 21,8 km/m3

Kryteria BMI według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO):

  • <18,5 kg/ niedowaga
  • 18,5-24,9 kg/ prawidłowa masa ciała
  • 25-29,9 kg/ nadwaga
  • 30-39,9 kg/ otyłość
  • > 40 kg/ otyłość olbrzymia

Obecne lub zagrażające niedożywienie występuje przy wartości BMI <18,5 kg/  u osób dorosłych. Warto wiedzieć, że u ludzi starszych, u których wraz z wiekiem zmniejsza się wzrost, zakres norm BMI przesuwa się w górę – w ich przypadku, nawet wskaźnik <23 kg/  może oznaczać niedożywienie.

Istnieją jeszcze inne, nieco mniej popularne badania antropometryczne, umożliwiające ocenę stanu odżywienia, na przykład:

  • obwód ramienia,
  • pomiary fałdów skórno-tłuszczowych,
  • pomiar siły uścisku dłoni (dynanometria ręczna).

Sam pomiar masy ciała nie jest idealnym miernikiem stanu odżywienia. Przykładem jest występowanie obrzęków lub znaczny wzrost masy nowotworu. Dlatego też należy wykorzystać łatwo dostępne metody uzupełniające informacje o stanie odżywienia, takie jak na przykład wykonanie badań laboratoryjnych.

Jakie badania laboratoryjne warto wykonać?

Badania laboratoryjne surowicy krwi dostarczają dodatkowej  wiarygodnej oceny stanu odżywienia przez oznaczenie wyników i odniesienie ich do norm badanych parametrów. Ich zaletą jest to, że pomagają wykrywać wczesne zmiany zachodzące w organizmie, będące skutkiem stanu chorobowego (progresji choroby) i związanego z nimi pogorszenia stanu odżywienia, dzięki czemu wcześniej możemy wprowadzić interwencję żywieniową.

Najczęstsze badania z surowicy krwi, które oceniają głównie stan odżywienia białkowego to:

  • stężenie albuminy
    norma: 3.5-5.0 [g/dl]
  • stężenie prealbuminy
    norma: 18-45[mg/dl]
  • stężenie transferryny
    norma: 176-315 [mg/dl]
  • całkowita liczba limfocytów
    norma: >1500 w 1 mm3 krwi]

Wyniki uzyskane poniżej wyżej wymienionych norm świadczą o wystąpieniu niedożywienia białkowego, a wielkość ich spadku koreluje z ciężkością niedożywienia.

Impedancja bioelektryczna

Bioelektryczna impedancja(BIA) to nieinwazyjna metoda pomiaru składu ciała, wykonywana zwykle w gabinetach dietetycznych. Jej działanie polega na przepływie przez ciało prądu o bardzo niskim natężeniu. Wykorzystuje różnice przewodzenia prądu przez tkanki, w zależności od zawartości w nich wody. Tkanki, takie jak mięśnie, czy narządy wewnętrzne zawierają jej spore ilości, dzięki czemu dobrze przewodzą prąd, w porównaniu do tkanki tłuszczowej, która zawiera mało wody, więc jest słabym przewodnikiem prądu. Dzięki metodzie BIA możemy oszacować: beztłuszczową masę ciała, tłuszczową masę ciała, całkowitą zawartość wody, masę komórkową, masę pozakomórkową oraz masę wewnątrzkomórkową – możemy monitorować zatem zmiany w składzie ciała, wynikające z rozwoju choroby, głównie zmniejszającą się masę mięśniową. Stan taki nazywany sarkopenię – jest niekorzystny dla chorego, ponieważ spadkowi masy mięśniowej towarzyszy zmniejszenie ich funkcji i sprawności fizycznej chorego. U niektórych pacjentów może też wpływać na przebieg choroby.

Ryzyko ciężkiego niedożywienia

Ryzyko ciężkiego niedożywienia występuje, gdy obecne jest co najmniej jedno z następujących kryteriów:

  • utrata masy ciała >10-15% w okresie 6 miesięcy,
  • wskaźnik BMI <18,5 kg/m2,
  • stężenie albumin w surowicy <3,0 g/dl (bez upośledzenia czynności wątroby lub nerek).

Odpowiedni stan odżywienia jest związany z lepszą tolerancją leczenia i odpowiednią jakością życia w chorobie, dlatego też wczesne rozpoznanie niedożywienia oraz ocena stopnia nasilenia stanowią istotny element prawidłowej opieki i leczenia pacjenta onkologicznego.

Bibliografia:

  1. Fizia K. Gętek M., Czech N., Muc-Wierzgoń M., Nowakowska-Zajdel E.: Metody oceny stanu odżywienia u chorych na nowotwory. Pielęgniarstwo Polskie, 2 (48), 105–110, 2013
  2. Jarosz M., Sajór I.,:Żywienie chorych z nowotworami Porady lekarzy i dietetyków. IŻŻ, PZWL Wydawnictwo Lekarskie. 2019
  3. Kłęk S., Jankowski M., Kruszewski W. J., i wsp.: Standardy leczenia żywieniowego w onkologii. Onkologia w Praktyce Klinicznej. 2015;1(1):20–28,30–33.
  4. Strzelecki A., Ciechanowicz R., Zdrojewski Z.: Sarkopenia wieku podeszłego. Gerontologia Polska 19, 3–4: 134–145, 2011;
  5. Tokajuk A., Car H., Wojtukiewicz M. Z.: Problem niedożywienia u chorych na nowotwory. Medycyna Paliatywna w Praktyce, 9, 1: 23–29, 2015.
Formularz NRS