Problemy niedożywienia chorych na nowotwory stanowi bardzo poważny problem kliniczny, dotyczy nawet 80% pacjentów onkologicznych[1], Stan odżywienia wpływa na decyzje terapeutyczne, dostosowanie intensywności leczenia, które może decydować o jego skuteczności. Dobrze odżywiony pacjent ma szansę lepiej przejść przez zaplanowany schemat leczenia, jego organizm może szybciej się regenerować, jednocześnie odczuwając mniej skutków ubocznych terapii.

Niedożywienie w chorobie nowotworowej może wynikać z trudnego leczenia.

Spis treści:

  1. Czym jest niedożywienie w chorobie nowotworowej? Jak wpływa na leczenie?
  2. Typy niedożywienia
  3. Objawy niedożywienia u pacjentów onkologicznych
  4. Metody zapobiegania niedożywieniu a choroba nowotworowa
  5. Jak radzić sobie z kacheksją?

Czym jest niedożywienie w chorobie nowotworowej? Jak wpływa na leczenie?

Niedożywienie jest najczęściej efektem niedostatecznego spożycia pożywienia, w odniesieniu do realnego zapotrzebowania organizmu. W rozwoju niedożywienia i jego postaci – kacheksji nowotworowej, kluczowy jest ujemny bilans białkowy i energetyczny. Wynika on ze zwiększonego tempa przemiany materii chorego (w porównaniu do osoby zdrowej), zmniejszonego pobierania pokarmu oraz zaburzeń metabolicznych, wywołanych obciążającym leczeniem.

W sytuacji, gdy spożywany pokarm nie pokrywa potrzeb na kalorie i składniki odżywcze chorego, organizm próbuje zrekompensować je, czerpiąc energię i białka z rozpadu własnych tkanek, czego efektem jest mimowolne chudnięcie. Dodatkowo chemioterapia czy radioterapia uszkadzają błonę śluzową przewodu pokarmowego, przez co rozwijają się stany zapalne. Towarzyszyć im może uporczywa biegunka, złe wchłanianie składników odżywczych, również nudności i wymioty. Dodatkowo, także leczenie chirurgiczne może nasilać istniejące już wcześniej zaburzenia. Wszystkie wyżej wymienione zależności są poważną przeszkodą do utrzymania prawidłowego stanu odżywienia.

Niedożywienie powoduje niekorzystne zmiany składu ciała, sprawności fizycznej oraz wydolności narządów (na przykład: serca, wątroby, nerek) i może wiązać się z obniżeniem odporności organizmu, zwiększeniem ryzyka zakażeń oraz wydłużeniem albo nawet uniemożliwieniem leczenia przeciwnowotworowego.

Typy niedożywienia

Niedożywienie można zdefiniować według dwóch jednostek chorobowych:

niedożywienie typu marasmus i typu kwashiorkor

Marasmus (niedożywienie typu prostego) – jest wynikiem całkowitego braku lub poważnych niedoborów w diecie białka i energii (kalorii w diecie) ogółem, bez towarzyszącej reakcji zapalnej w organizmie. Objawami są zmniejszenie masy ciała, przy prawidłowych parametrach stężenia albumin we krwi. Brak podjęcia szybkiej interwencji żywieniowej może skutkować wyniszczeniem i rozwinięciem do kwashiorkoru.

Kwashiorkor – to rodzaj niedożywienia, które postępuje bardzo szybko na skutek ciężkiej choroby, urazu lub operacji, zwłaszcza powikłanych zakażeniem i stanem zapalnym. Jest często uznawany za kolejny etap progresji niedożywienia. Może rozwinąć się w czasie nawet od kilku do kilkunastu godzin. Jego skutkiem jest hipoalbuminemia, czyli zmniejszenie stężenia głównych białek we krwi do poniżej 3,5 g/dl u osób dorosłych. Dodatkowo, u chorych występuje stłuszczenie wątroby, niedokrwistość, jadłowstręt, spadek odporności. Specyficznym objawem jest także widoczny obrzęk (szczególnie brzucha), będący wynikiem zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej. Opuchlizna może maskować spadek masy ciała, dlatego u chorych można nie podejrzewać tak ciężkiego niedożywienia, co może być tragiczne w skutkach. Nieleczony kwashiorkor często bywa śmiertelny, na skutek spadku ponad 40% beztłuszczowej masy ciała lub powikłań opisanych zaburzeń.

Wyróżnia się również niedożywienie typu mieszanego, które łączy w sobie objawy obu wyżej opisanych.

Objawy niedożywienia u pacjentów onkologicznych

Głównymi klinicznymi objawami niedożywienia są:

  • mimowolny i ciągły spadek masy ciała,
  • zanik podskórnej tkanki tłuszczowej (zapadnięcie policzków, wyostrzenie rysów twarzy, wiotka i cienka skóra),
  • zmniejszenie masy i siły mięśni, osłabienie i szybkie zmęczenie po lekkim wysiłku,
  • spadek odporności i zwiększona częstość zakażeń,
  • upośledzenie gojenia się ran,
  • obrzęki (często z towarzyszącym wzrostem masy ciała),
  • zmniejszenie apetytu i jadłowstręt,
  • apatia, zaburzenia snu, depresja.

Ponadto, w badaniach laboratoryjnych, można stwierdzać cechy wyniszczenia nowotworowego, takie jak: ogólnoustrojowy stan zapalny, niedokrwistość, hipoalbuminemię  oraz niedobry pojedynczych witamin i pierwiastków śladowych w organizmie.

Metody zapobiegania niedożywieniu a choroba nowotworowa

Aby skutecznie zapobiegać niedożywieniu w czasie choroby nowotworowej warto skupić się na prawidłowej diecie już od momentu diagnozy. Żywienie jest integralną częścią leczenia, może poprawić lub nie dopuścić do pogorszenia stanu odżywienia pacjenta, co daje szansę na poprawę rokowania pacjenta. Prewencję niedożywienia należy rozpocząć od konsultacji ze specjalistą – lekarzem lub wykwalifikowanym dietetykiem, którzy ocenią obecny stan odżywienia, zaburzenia w odżywianiu, ryzyko niedożywienia oraz zaproponują odpowiednią dietę. Edukacji żywieniowa powinna również dotyczyć bliskich chorego, którzy się nim opiekują.

U osoby z prawidłowym stanem odżywienia sama dieta powinna pokrywać zapotrzebowanie na białko i energię wyliczone indywidualnie. U osób chorych na nowotwory, dieta powinna być wysokokaloryczna i wysokobiałkowa, czyli zawierać dziennie ok. 25-35 kcal i około 1,5 g białka na 1 kilogram masy ciała pacjenta. Oprócz tego, powinna być skomponowana z produktów, które są pełnowartościowe i lekkostrawne, dzięki czemu będą lepiej wykorzystywane przez chory organizm.

Korzystając z naturalnych produktów może być trudno osiągnąć wskazane dzienne spożycie. W takiej sytuacji warto rozważyć wprowadzenie żywności medycznej, stworzonej z myślą o pacjentach niedożywionych lub zagrożonych niedożywieniem. Wysokobiałkowe preparaty typu Nutridrink mogą być spożywane samodzielnie lub dodawane w czasie przygotowywania posiłków. Ich wysoka zawartość białka i energii w małej objętości ułatwia uzupełnić chorym niedobory białka, przy braku apetytu.

Jak radzić sobie z kacheksją?

Kacheksja to wielopłaszczyznowy proces, powodujący mimowolny i ciągły spadek masy ciała, któremu towarzyszy ogólnoustrojowy stan zapalny. U chorych ze stwierdzonym wyniszczeniem nowotworowym, zalecane jest żywienie sposobem naturalnym. Jeżeli rak zaatakował okolicę głowy, szyi oraz górnego odcinka przewodu pokarmowego i fizycznie niemożliwe jest odżywianie doustne lekarz powinien zalecić rozpoczęcie  żywienia drogą, która pomija struktury objęte nowotworem przez wykorzystanie np.: zgłębników nosowo-żołądkowych lub gastrostomii odżywczych.

Żywienie to polega na podaży pokarmu bezpośrednio do żołądka lub jelita cienkiego przy pomocy cienkich rurek zrobionych z silikonu. Służą do tego sondy odżywcze, które są wprowadzone przez kanał nosowy. W sytuacjach, gdy żywienie dojelitowe musi trwać dużo dłużej (miesiące, nawet lata), stosuje się specjalne przetoki zakładane endoskopowo lub chirurgicznie bezpośrednio z powierzchni skóry do żołądka lub jelita.

Żywienie dojelitowe pomaga zapobiegać zanikowi (atrofii) kosmków jelitowych, co pozwala zachować ich funkcje (zdolność do wchłaniania składników pokarmowych i zwiększanie powierzchni wchłaniania w jelitach). Kiedy nowotwór umiejscowiony jest w okolicach dalszych części przewodu pokarmowego przez co uniemożliwia funkcjonowanie jelit (np. przez rozległy zabieg chirurgiczny), konieczne jest wdrożenie żywienia pozajelitowego (parenteralnego), które jest prowadzone drogą dożylną.

Bardzo wyniszczeni pacjenci powinni otrzymy­wać ok. 35–45 kcal i nawet do 2 g białka na 1 kilogram prawidłowej masy ciała na dobę. Zaleca się, aby podaż energii z poszczególnych makroskład­ników rozkładała się następująco: węglowodany od 35 do 50% z całodziennej diety, tłuszcze od 30 do 50% i białko od 15 do 20%. Żywienie dojelitowe oraz pozajelitowe może być skuteczne tylko wtedy, gdy jest kompletne, co oznacza, że powinno pokrywać zapotrzebowanie na wszystkie składniki prawidłowej diety, w tym elektrolity, witaminy i składniki mineralne.

Wszelkie modyfikacje żywienia należy włączać stopniowo, obserwując tolerancję chorego. Zalecenia mogą być zmieniane w zależności od reakcji, objawów niepożądanych wywołanych chemioterapią lub radioterapią i stanu odżywienia pacjenta.

Przeszkodą do szybkiej poprawy stanu osób z kacheksją jest możliwość wystąpienia zespołu ponownego odżywienia (refeeding syndrome), zwanego również szokiem pokarmowym. Jest to zaburzenie metaboliczne, które występuje po wprowadzeniu pożywienia bogatego w glukozę i inne źródła energii, u pacjentów z niedoborami składników, takich jak fosfor, potas, magnez i witaminy z grupy B. Wyniszczony organizm nie jest w stanie poradzić sobie z nagłym wysokim stężeniem glukozy we krwi, ponieważ brakuje mu substancji, które warunkują prawidłowe przemiany biochemiczne tego cukru. Może to skutkować niewydolnością wielonarządową, oddechową, kwasicą metaboliczną, zaburzeniami rytmu serca, mogącymi prowadzić do jego zatrzymania. Żywienie medyczne wyniszczonych chorych zawsze musi być nadzorowane przez lekarza.

 

Bibliografia:

  • Gajewski P., Szczeklik A.: Interna Szczeklika. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna 2018

  • Jarosz M., Sajór I., :Żywienie chorych z nowotworami Porady lekarzy i dietetyków. IŻŻ, PZWL Wydawnictwo Lekarskie. 2019

  • Kłęk S., Jankowski M., Kruszewski W. J., i wsp.: Standardy leczenia żywieniowego w onkologii. Onkologia w Praktyce Klinicznej. 2015;1(1):20–28,30–33.

  • Tokajuk A., Car H., Wojtukiewicz M. Z.: Problem niedożywienia u chorych na nowotwory. Medycyna Paliatywna w Praktyce 2015; 9,1:23-29.

[1] Kłęk S., Jankowski M., Kruszewski W. J., i wsp.: Standardy leczenia żywieniowego w onkologii. Onkologia w Praktyce Klinicznej. 2015;1(1):20–28,30–33