Radioterapia onkologiczna jest najczęściej wykorzystywaną metodą leczenia chorych na nowotwory złośliwe. Znajduje zastosowanie u ponad 70% wszystkich pacjentów onkologicznych. Przeprowadzana jest samodzielnie lub stanowi integralną część leczenia skojarzonego z chirurgią, chemioterapią i innymi metodami systemowego leczenia raka (np. hormonoterapią). Dowiedz się więcej o radioterapii oraz poznaj co sprawia, że radioterapia jest skuteczną metodą leczenia onkologicznego.

Konsekwencje utraty masy ciała w chorobie onkologicznej

Spis treści:

  1. Na czym polega radioterapia?
  2. Rodzaje radioterapii
  3. Radioterapia a chemioterapia – różnice
  4. Dawki i zasady przyjmowania radioterapii
  5. W jakich przypadkach stosuję się radioterapię?
  6. Jak przygotować pacjenta onkologicznego do radioterapii?
  7. Skuteczność radioterapii

Na czym polega radioterapia?

Radioterapia onkologiczna jest jedną z trzech podstawowych metod leczenia chorych na nowotwory złośliwe. Jest to metoda miejscowego leczenia nowotworów złośliwych wykorzystująca energię promieniowania jonizującego. Mechanizm działania promieniowania jonizującego polega na bezpośrednim lub pośrednim uszkodzeniu wrażliwych struktur komórkowych.  Wykorzystanie promieniowaniea jonizującego jest skuteczną metodą leczenia nowotworów, ponieważ jest ono w stanie spowodować utratę zdolności do podziału komórek rakowych, uszkadzając ich DNA, a w konsekwencji hamując ich rozwój. Poprzez wykorzystanie nowoczesnych technik, możliwe jest podanie wysokiej dawki promieniowania na nowotwór, z jednoczesnym zaoszczędzeniem tkanek prawidłowych. Jest to zabieg szczególnie skuteczny, ponieważ komórki nowotworowe rosną i dzielą się szybciej niż komórki prawidłowe, a przez to są bardziej podatne na uszkodzenia. Obecnie w ramach radioterapii stosuje się wiele nowych, niedawno opracowanych metod leczenia, z wykorzystaniem różnych źródeł oraz technik promieniowania jonizującego.

Radioterapię wykorzystuje się zazwyczaj w skojarzeniu z innymi metodami leczenia (chemioterapią i chirurgią), ale może być ona stosowana również jako jedyny sposób leczenia. Napromienianie jest bezbolesne i bezkrwawe. Radioterapia to zabieg jednorazowo krótki (najczęściej od kilku do kilkunastu minut), ale wymaga z reguły wielu (czasem nawet kilkudziesięciu) powtórzeń (zwanych frakcjami). Metoda dzielenia całkowitej dawki promieniowania na dawki mniejsze, ale częściej podawane (czyli tzw. frakcjonowanie dawki) pozwala zachować ten sam efekt leczniczy przy zminimalizowaniu działań niepożądanych. Opracowanie frakcjonowania dawki leży u podstaw nowoczesnej radioterapii, która jest obecnie bezpieczną i bardzo skuteczną metodą leczenia wielu nowotworów złośliwych. Pod wpływem wielotygodniowych zabiegów napromieniania nowotwór stopniowo znika. Ceną tego leczenia jest tak zwany ostry oraz późny odczyn popromienny, który może się pojawić  po pierwszych dwóch/trzech tygodniach od rozpoczęcia radioterapii i towarzyszy jej do końca, a często i dłużej. Narządami szczególnie wrażliwymi na promieniowanie jonizujące są skóra oraz błona śluzowa jamy ustnej oraz przewodu pokarmowego.

Rodzaje radioterapii

Radioterapia dzieli się na dwa rodzaje:

  • teleradioterapia:

    – radioterapia ze źródeł zewnętrznych, polegająca na wykorzystaniu źródła promieniowania jonizującego, w postaci specjalnego akceleratora (najczęściej wytwarzającego przez strumień elektronów bądź fotonów), znajdującego się poza ciałem chorego i prowadzeniu leczenia z odległości kilkudziesięciu centymetrów. Wydobywające się ze źródła promieniowanie jest skierowane na chorą okolicę ciała. Jest to podstawowa forma radioterapii, która dzięki rozwojowi medycznemu i technologicznemu ma również kilka odmian. W ostatnich latach metodą zyskującą popularność dzięki doskonałym wynikom badań klinicznych, a zaliczającą się do teleradioterapii, jest radiochirurgia oraz radioterapia stereotaktyczna. Polegają one na napromienianiu guza nowotworowego jedną lub kilkoma dużymi dawkami promieniowania jonizującego w sposób bardzo precyzyjny i wysoce konformalny (tzn. o odpowiednim rozmieszczeniu przestrzennym). W tym celu wykorzystuje nowej generacji akceleratory medyczne do teleradioterapii lub specjalne urządzenia dedykowane do tej formy leczenia jak CyberKnife lub GammaKnife. Przyszłościową formą leczenia pacjentów z nowotworami złośliwymi jest także radioterapia hadronowa, czyli napromieniowanie przy użyciu wysokoenergetycznych cząstek – m.in. protonów. Dzięki specjalnym właściwościom fizycznym promieniowania protonowego, możliwe jest dokładnie objęcie leczeniem tkanek chorych, minimalizując dawkę promieniowania otrzymaną przez tkanki zdrowe organizmu.

  • brachyterapia:

    radioterapia ze źródeł promieniowania znajdujących się we wnętrzu lub na ciele pacjenta. Przed seansem napromieniania w obszarze zajętych procesem chorobowym tkanek lub w najbliższej okolicy, umieszcza się specjalne aplikatory (w formie igieł, prowadnic, tub), przez które następnie jest wprowadzane promieniowanie jonizujące bezpośrednio niszczące komórki nowotworowe. W brachyterapii jako źródło promieniowania jonizującego, wykorzystujemy izotopy pierwiastków promieniotwórczych, generujących promieniowanie gamma (np. iryd). Jest to istotna i popularna odmiana radioterapii, mogąca stanowić jedyną formę leczenia jak i również jako część uzupełniająca leczenie operacyjne lub stanowiąca postać boostu po teleradioterapii (tzn. będąca najczęściej jednorazową, dużą dawką uzupełniającą leczenie). W praktyce jest często wykorzystywana do leczenia m.in. nowotworów ginekologicznych, raka piersi oraz prostaty.

Radioterapia a chemioterapia – różnice

Radioterapia jest miejscową formą leczenia onkologicznego i jej celem jest najczęściej zniszczenie ogniska pierwotnego i przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych. Natomiast chemioterapia jest leczeniem systemowym i ma na celu zniszczenie guza i/lub przerzutów odległych oraz zwiększenie efektu lub umożliwienie leczenia przez miejscowe formy terapii onkologicznej. Polega na podaniu leków cytostatycznych (tzw. chemioterapeutyków), które niszczą komórki szybko dzielące się, jakimi są komórki nowotworowe. Kojarzenie napromieniania z chemioterapią wynika ze współdziałania przestrzennego obu tych metod, co owocuje większą skutecznością leczenia. Dzieje się tak, gdyż działanie cytotoksyczne chemioterapeutyków nakłada się z działaniem komórkobójczym promieniowania, w wyniku różnego mechanizmu zabijania komórek nowotworowych. Dodatkowo radiochemioterapia zmniejsza możliwości naprawy uszkodzeń popromiennych przez komórkę nowotworową. Najsilniejszy efekt wzmocnienia działania radioterapii przez chemioterapię występuje, gdy obie metody są stosowane jednocześnie. Niestety taka forma leczenia ma także swoje działania niepożądane w postaci wzrostu toksyczności leczenia.

Dawki i zasady przyjmowania radioterapii

W praktyce klinicznej całkowitą dawkę promieniowania dzieli się na wiele części (frakcji), podawanych najczęściej jeden raz dziennie, przez 5 dni w tygodniu, z dwudniową przerwą na regenerację zdrowych tkanek. Dawka podawana w ciągu jednego dnia najczęściej mieści się w granicach 1,8-2,5 Gy. W ten sposób ogranicza się skutki uboczne radioterapii. Jednostką dawki promieniowania jest grey (Gy) lub centygrey (cGy; 1Gy = 100 cGy). Dawka napromieniania1 Gy oznacza, że w tkance o masie 1 kg pochłonięta została energia 1 J (dżula). Skuteczność biologiczna napromieniania wzrasta wraz z wysokością pojedynczej dawki frakcyjnej oraz krótszym całkowitym czasem leczenia. Zależność ta sprawia, że dawka promieniowania jonizującego 60 Gy podana w ciągu 20 dni ma większą radiobiologiczną skuteczność biologiczną, niż ta sama dawka podana w ciągu 30 dni. Zjawisko to jest związane z naprawą przez enzymy komórkowe części uszkodzeń popromiennych (tzw. uszkodzeń subletalnych). Istnieją także alternatywne metody frakcjonowania dawki, takie jak np. hiperfrakcjonowanie (podawanie w ciągu dnia 2-3 mniejszych dawek zamiast jednej) lub tzw. przyspieszone frakcjonowanie, polegające na skróceniu całkowitego czasu leczenia w wyniku zwiększenia dawki dziennej, bądź napromieniania bez przerw sobotnio-niedzielnych).

W jakich przypadkach stosuję się radioterapię?

Radioterapię onkologiczną stosuje się właściwie w każdym rodzaju raka u ponad 70% pacjentów onkologicznych, często łącząc ją z zabiegiem chirurgicznym lub leczeniem systemowym (np. chemioterapią, hormonoterapią). Tę formę terapii możemy stosować jako leczenie radykalne lub paliatywne. Napromienianie radykalne jest przeprowadzane z zamiarem trwałego wyleczenia pacjenta z choroby nowotworowej. Z kolei paliatywne napromienianie ma na celu przedłużenie życia, poprawienie jego komfortu oraz uśmierzanie bólu. Leczenie każdego pacjenta jest planowane indywidualnie. Pacjent w trakcie radioterapii jest objęty opieką lekarzy – radioterapeutów onkologicznych, fizyków medycznych, techników elektroradiologii, pielęgniarek, psychologa klinicznego i rehabilitanta.

Radioterapia ma również zastosowania w zmianach niezłośliwych. Nienowotworowe choroby, które można leczyć radioterapią, mogą mieć podłoże zapalne, zwyrodnieniowe, proliferacyjne (gdy komórki namnażają się, tworząc guzy niezłośliwe) lub naczyniowe (wówczas w danym rejonie ciała powstają nieprawidłowo zbudowane naczynia krwionośne, tzw. naczyniaki).

Wskazanie nienowotworowe radioterapii:

  • neuralgia nerwu trójdzielnego,
  • oftalmopatia (wytrzeszcz oczu) w przebiegu choroby Gravesai Basedowa,
  • bolesne zwyrodnienia stawów kolanowych, biodrowych, stawów dłoni i palców,
  • zespół bolesnego barku,
  • zespół bolesnego łokcia,
  • bolesne zapalenia kaletki krętarzowej,
  • bolesne zapalenia powięzi piętowej,
  • choroba Dupuytrena,
  • choroba Ledderhose’a,
  • choroba Peyroniego,
  • bliznowce,
  • naczyniaki kręgosłupa, oponiaki, nerwiaki, gruczolaki,
  • kostnienie pozastawowe.

Jak przygotować pacjenta onkologicznego do radioterapii?

Pierwszym krokiem jest wykonanie tomografii komputerowej w pozycji terapeutycznej (jest to pozycja, w której pacjent przebywa podczas napromieniania). Badanie to umożliwia właściwe wyznaczenie obszaru który będzie poddany działaniu promieniowania jonizującego i określenie narządów krytycznych (organy, będące w bliskim sąsiedztwie guza nowotworowego), w których dawka promieniowania powinna być jak najniższa. W całym procesie planowania leczenia wykorzystuje się specjalistyczne oprogramowanie, które połączone jest sieciowo z tomografem komputerowym lub rezonansem magnetycznym. Dzięki najnowocześniejszym metodom planowania, takim jak technika trójwymiarowa 3D, 4D (uwzględniająca tor oddechowy pacjenta), bramkowanie oddechowe (napromienianie, w określonej fazie oddechowej), możliwe jest odpowiednie dobranie wiązek promieniowania, a także ochrona narządów krytycznych.

W radioterapii niezwykle ważna jest codzienna powtarzalność ustalonych warunków napromieniania. Radioterapia onkologiczna musi docierać precyzyjnie w miejsce, które zaplanowane zostało przez lekarzy. Aby to osiągnąć, wykorzystuje się narzędzia unieruchamiające odpowiednie części ciała, specjalne materace oraz podstawki pod kończyny. Pozycja, jak również ułożenie ciała chorego jest cały czas kontrolowane przy użyciu centratorów laserowych oraz specjalnych systemów komputerowych weryfikujących prawidłową, wyjściową pozycję pacjenta. To bardzo ważne, by każdy możliwy ruch pacjenta na czas zabiegu został wyeliminowany. Miejscem szczególnie istotnym, ze względu na mnogość ważnych struktur w niewielkiej objętości,  jest obszar głowy i szyi. Aby ograniczyć ruchomość tego obszaru do minimum, zakładana jest specjalna maska orfitowa na tą okolicę, która zapewnia powtarzalność pozycji a zarazem dostatecznie komfortowa dla pacjenta. Cały czas nad przebiegiem terapii i oraz stanem chorego czuwa lekarz, który systematycznie bada pacjenta, określając jego stan ogólny, stan odżywienia oraz zleca pacjentowi okresowe badania laboratoryjne. Dobry stan ogólny oraz prawidłowy stan odżywienia są także ważnymi czynnikami decydującymi o skuteczności radioterapii.

W czasie zabiegu radioterapii, chory znajduje się w specjalnym pomieszczeniu, przystosowanym do wykonywania tego typu zabiegu (charakterystycznym jest, że pomieszczenie to ma bardzo grube ściany – wynika to z konieczności ochrony personelu medycznego  przed promieniowaniem jonizującym). W czasie seansu radioterapii, pacjent sam przebywa w pomieszczeniu, a personel medyczny monitoruje stan pacjenta za pomocą urządzeń medycznych oraz kamer, mając z nim jednocześnie cały czas kontakt głosowy. Lekarze oraz technicy muszą przebywać na czas badania w innym pomieszczeniu niż to, w którym przebywa chory, ponieważ otrzymywaliby często dawkę promieniowania, której akumulacja w organizmie mogłaby być zagrożeniem dla ich zdrowia i życia. Dawka promieniowania, którą otrzymuje chory jest zależna od intencji leczenia, rodzaju nowotworu, wielkości oraz miejsca napromieniania. Podczas trwania radioterapii, nie jest możliwe dostrzeżenie efektów napromieniania.

Skuteczność radioterapii

Skuteczność przeciwnowotworowa napromieniania zależy od typu histologicznego oraz stopnia złośliwości guza – największa jest w guzach wysoce złośliwych, nisko zróżnicowanych, o dużym potencjale proliferacyjnym (zdolności do podziału). Do chorób rozrostowych o najwyższej promieniowrażliwości (wrażliwości na napromienianie) zaliczają się białaczki oraz chłoniaki (chłoniak Hodgkina, chłoniaki nieziarnicze). Istotnym czynnikiem modyfikującym wrażliwość nowotworu na promieniowanie jonizujące jest także stopień utlenowania guza. Wrażliwość raka na radioterapię jest tym większa, im lepiej jest on utlenowany. Zmiana nowotworowa jest napromieniana z różnych kierunków. Mówi się wtedy o oddziaływaniu wiązek promieniowania. Zarówno w teleradioterapii nowotworów, jak i brachyterapii fundamentalne znaczenie ma precyzyjne zaplanowanie całego leczenia, w celu prawidłowego i bezpiecznego przeprowadzenia terapii, uzyskania całkowitego zniszczenia nowotworu oraz ograniczenia powikłań popromiennych. Konieczne jest dokładne zlokalizowanie guza nowotworowego, określenie zasięgu choroby nowotworowej oraz wybranie obszarów poddanych napromienianiu wysoką dawką, a zarazem ochrona zdrowych tkanek pacjenta. Cały przebieg procesu leczniczego – od właściwej kwalifikacji w zespole interdyscyplinarnych, odpowiedniej sekwencji i schematu leczenia, poprzez właściwą realizację napromieniania, powinien być szczegółowo zaplanowany i skutecznie realizowany. Istotną rolę odgrywa jak najszybsze wdrożenie radioterapii jako metody samodzielnego napromieniania nowotworu oraz jej optymalne skojarzenie (timing) z pozostałymi metodami leczenia onkologicznego – np. jako leczenia przed- lub pooperacyjnego oraz schematy sekwencyjnej lub jednoczasowej chemioradioterapii. Koordynacja opieki medycznej, wdrożenie i przestrzeganie wytycznych oraz kompleksowość opieki (podejmowanie decyzji w sposób wielodyscyplinarny) decydują o skuteczności radioterapii.