Żywienie medyczne to zalecony przez lekarza sposób żywienia stosowany jako postępowanie w niedożywieniu lub w celu jego przeciwdziałania. Ma na celu zwiększenie lub zapewnienie choremu dodatkowej ilości składników odżywczych, których nie może przyjąć lub przyswoić z naturalnych pokarmów. Żywienie medyczne stosowane jest również wówczas, kiedy spożywanie tradycyjnych posiłków staje się niemożliwe lub trudne. Najczęstszą formą żywienia medycznego jest żywienie doustne, jednak w sytuacji, gdy chory nie może jeść i pić podaje mu się specjalne diety płynne bezpośrednio do przewodu pokarmowego, a gdy to jest niemożliwe – odpowiednie mieszaniny żywieniowe podawane są do krwioobiegu organizmu.

Spis treści:

  1. Niedożywienie – czy to częsty problem?
  2. Leczenie żywieniowe – definicja
  3. Żywienie dojelitowe a żywienie pozajelitowe – czym to się różni?
  4. Kiedy interwencja żywieniowa?
  5. Wskazania do żywienie dojelitowego i do żywienia pozajelitowego
  6. Jak wygląda postępowanie w procesie żywienia dojelitowego i pozajelitowego?
  7. Jak wygląda żywienie do jelita lub do żołądka?
  8. Jak wygląda żywienie pozajelitowe?
  9. Podsumowanie

Niedożywienie – czy to częsty problem?

Niedożywienie wydaje się niedocenionym problemem u pacjentów przebywających w warunkach szpitalnych lub domowych. W izbie przyjęć jest ono rozpoznawane u około 30% pacjentów. W szpitalu stan odżywienia pogarsza się u następnych 30% pacjentów. Spośród wypisanych do domu chorych objawy niedożywienia wykazuje 40-50% pacjentów, a 8-10% chorych umiera z powodu niedożywienia. Te liczby są bardzo niepokojące, wskazują na skalę niedożywienia chorych i przestrzegają przed niedocenianiem niedożywienia w obecnej pandemii otyłości.

Konsekwencje niedożywienia

Dlaczego niedożywienie jest tak istotnym problemem, który nie powinien być nigdy bagatelizowany? Z racji tego, że prowadzi do wielu poważnych konsekwencji zdrowotnych, takich jak:

  • spadek masy ciała,
  • obniżenie siły mięśniowej,
  • utrata białka,
  • zanik mięśni oddechowych,
  • zanik kosmków jelitowych,
  • zaburzenia gospodarki wodno – elektrolitowej,
  • niedokrwistość,
  • zwolnienie rytmu serca (bradykardia),
  • wzrost częstości zakażeń,
  • zaburzenie gojenia ran,
  • wzrost śmiertelności.

Jeżeli chory pozostaje 5 dni bez żywienia to ryzyko negatywnych konsekwencji znacząco u niego wzrasta. Aby zapobiec niedożywieniu czy to w warunkach szpitalnych czy to w warunkach domowych, w zakładach opiekuńczo- leczniczych lub domach opieki stosuje się leczenie żywieniowe.

Leczenie żywieniowe – definicja

Leczenie żywieniowe (żywienie kliniczne) jest to postępowanie lekarskie obejmujące: ocenę stanu odżywienia, ocenę zapotrzebowania na substancje odżywcze, zlecanie i podawanie substancji odżywczych, monitorowanie stanu klinicznego. Leczenie żywieniowe jest integralną częścią terapii, prowadzoną w celu poprawy lub utrzymania stanu odżywienia, poprawy rokowania i wsparcia procesu leczenia. Warto wiedzieć, że w żywieniu klinicznym wyróżnia się dwa rodzaje żywienia: pierwszym z nich jest żywienie podawane bezpośrednio do przewodu pokarmowego (żywienie dojelitowe).  

Żywienie dojelitowe a żywienie pozajelitowe – czym to się różni?

Warto pamiętać, że żywienie dojelitowe (prowadzone drogą przewodu pokarmowego) obejmuje zarówno żywienie doustne za pomocą specjalistycznych diet doustnych jak i żywienie do żołądka lub do jelita.  Żywienie doustne, czyli przez jamę ustną będące elementem żywienia dojelitowego jest najbardziej naturalną i zawsze preferowaną drogą podania pokarmu. Żywienie dojelitowe może być też prowadzone bezpośrednio do żołądka lub do jelita za pomocą zgłębnika umieszczonego w przetoce łączącej powierzchnię skóry z żołądkiem lub jelitem lub zgłębnika wprowadzonego przez nos do żołądka. Oba rodzaje żywienia (żywienie doustne oraz żywienie do żołądka lub do jelita) są prowadzone z zastosowaniem odpowiednich diet przemysłowych – doustnych preparatów odżywczych lub diet dojelitowych. Diety przemysłowe dostarczają energię, białko, elektrolity oraz pierwiastki śladowe i wodę, umożliwiają podaż zbilansowanej ilości składników odżywczych. Diety przemysłowe są to specjalne preparaty żywieniowe stosowane w przypadku niedożywienia lub ryzyka niedożywienia, gdy nie jest możliwe dostarczenie wszystkich niezbędnych składników odżywczych za pomocą tradycyjnej, zwykłej diety. Stosowana jest zawsze pod nadzorem lekarza.

Drugim rodzajem żywienia stosowanym w leczeniu żywieniowym jest żywienie pozajelitowe. Kiedy mamy z nim do czynienia?  Jeżeli w leczeniu żywieniowym nie można wykorzystać drogi naturalnej dla podaży pokarmów jakim jest przewód pokarmowy to, aby odżywić pacjenta można podawać odpowiednio przygotowane mieszaniny odżywcze bezpośrednio do układu krążenia, do żył obwodowych lub do żył centralnych. Ten rodzaj żywienia to właśnie żywienie pozajelitowe (parenteralne), z założenia omija ono układ pokarmowy. Żywienie pozajelitowe, omijające przewód pokarmowy, czyli żywienie dożylne prowadzi się przy zastosowaniu specjalnych mieszanin odżywczych.

 

Kiedy interwencja żywieniowa?

W sytuacji, kiedy u chorego podejrzewamy niedożywienie, niedożywienie umiarkowanego stopnia lub stan wyniszczenia lekarz lub dietetyk mogą podjąć decyzję o interwencji żywieniowej. Do podjęcia takiej decyzji skłaniają: utrata masy ciała w ciągu 2-6 miesięcy, zmiany w przyjmowaniu pokarmów, objawy ze strony przewodu pokarmowego (nudności, wymioty, biegunka, jadłowstręt), utrata wydolności fizycznej, wzrost zapotrzebowania na składniki odżywcze, utrata podskórnej tkanki tłuszczowej, zanik mięśni, wodobrzusze. Co ważne – interwencję żywieniową powinno się wdrożyć zanim powstanie niedożywienie, już na etapie ryzyka jego wystąpienia.

Wskazania do żywienie dojelitowego i do żywienia pozajelitowego

U chorych, którzy wymagają leczenia żywieniowego, leczeniem pierwszego wyboru jest zawsze żywienie dojelitowe (doustne lub podawane bezpośrednio do żołądka lub jelita). Korzyści z zastosowania takiej diety dla organizmu są ogromne: jest to najbardziej naturalny sposób podaży pokarmu dzięki której utrzymujemy funkcjonalność jelita, poprawiamy jego motorykę, zapobiegamy powikłaniom.  Żywienie pozajelitowe stosuje się w przypadku braku możliwości zastosowania leczenia żywieniowego drogą przewodu pokarmowego (np. w zespole krótkiego jelita, nowotworowej niedrożności jelita) oraz w sytuacji, w której żywienie dojelitowe nie pokrywa potrzeb żywieniowych pacjenta.

Jak wygląda postępowanie w procesie żywienia dojelitowego i pozajelitowego?

Dobór metody leczenia żywieniowego jest zadaniem lekarza i zależy od stanu pacjenta i wydolności przewodu pokarmowego. Najprostszą formą interwencji żywieniowej jest porada dietetyczna, następnie rozważane jest wzbogacanie diety o doustne preparaty odżywcze, a kolejne kroki to odpowiednio całkowite żywienie dojelitowe, połączenie żywienia dojelitowego z pozajelitowym oraz całkowite żywienie pozajelitowe. W przypadku fortyfikacji diety stosujemy preparaty, które wzbogacają codzienną standardową dietę. Z reguły mają postać proszku. Najczęściej zawierają jeden ze składników żywieniowych: białko, węglowodany, tłuszcze. Przykładami takich diet są na przykład: Protifar (zawiera białko) czy Fantomalt (zawiera węglowodany). Doustną suplementację diety chorego można prowadzić za pomocą preparatów do żywienia medycznego (np. Nutridrink, Nutridrink Protein). Mają one różny skład, w zależności od potrzeb pacjenta. Niektóre z tych preparatów należą do tak zwanych diet kompletnych, czyli zawierają wszystkie niezbędne do przeżycia składniki odżywcze. Mogą stanowić jedyne źródło pokarmu.

Natomiast w sytuacji, kiedy pacjent nie może przyjmować pokarmu doustnie stosuje się diety przemysłowe podawane bezpośrednio do żołądka lub jelita za pomocą odpowiednich zgłębników (rurek zakładanych do nosa, lub rurek umieszczanych w przetoce między powierzchnią skóry a wnętrzem żołądka). Te diety są dietami kompletnymi pod względem odżywczym, mogą stanowić jedyne źródło pożywienia dla pacjenta. Diety te nie zawierają: laktozy, glutenu, cholesterolu, puryn. Często te diety wzbogaca się w dodatkowe składniki, które są dopasowane do podstawowej choroby pacjenta (np. diety stworzone z myślą o pacjentach z ranami, niewydolnością nerek, niewydolnością wątroby). W przypadku żywienia pozajelitowego do żyły podaje się mieszaniny odżywcze. Mieszaniny odżywcze mogą być gotowymi workami (tak zwany worek RTU), który zawiera wszystkie niezbędne składniki odżywcze lub mieszaninami przygotowywanymi w warunkach szpitalnych również dostarczanymi do domu chorego zawierającymi dodatkowe składniki dopasowane do potrzeb żywieniowych pacjenta. W każdej  mieszaninie odżywczej znajdują się aminokwasy, glukoza, emulsja tłuszczowa, elektrolity, witaminy, pierwiastki śladowe oraz woda.

 

Jak wygląda żywienie do jelita lub do żołądka?

Żywienie prowadzi się przez zgłębnik w sytuacji, w której chory nie chce lub nie może jeść, a jego przewód pokarmowy jest czynnościowo sprawny. Żywienie dojelitowe za pomocą zgłębnika (sondy) zakładanej bezpośrednio do żołądka (rzadziej do dwunastnicy lub jelita cienkiego) można prowadzić przez 30 dni. Powyżej tego okresu i braku możliwości  powrotu do karmienia doustnego u pacjenta należy rozważyć założenie gastrostomii Gastrostomia to połączenie światła przewodu pokarmowego ze skórą poprzez wprowadzenie do żołądka przez powłoki brzuszne drenu o dużej średnicy, Obecnie przetokę żywieniową wykonuje się coraz częściej metodą PEG.  Przezskórna gastrostomia endoskopowa (PEG) to technika chirurgiczna służąca wytworzeniu stomii odżywczej za pomocą technik endoskopowych, bez konieczności rozcinania powłok brzusznych.  Dietę do zgłębnika można podawać grawitacyjne (tak, jak kroplówkę), za pomocą pompy żywieniowej lub w postaci szybkiego podania tak zwanego bolusa.

Jak wygląda żywienie pozajelitowe?

W żywieniu pozajelitowym wykorzystuje się dostęp do żył obwodowych lub do żył centralnych,, Stosuje się cewniki żylne, które wszczepia się do dużych żył prowadzących krew bezpośrednio do serca (centralne żywienie pozajelitowe) lub przez kaniule obwodowe wprowadzane do cieńszych żył obwodowych znajdujących się, np. na kończynach górnych (obwodowe żywienie pozajelitowe). Cewniki czy to centralne czy to obwodowe zawsze zakłada lekarz. Najczęściej stosowanym cewnikami centralnymi są tunelizowany cewnik typu Broviac lub port do długotrwałych wlewów dożylnych, wprowadzanych do żyły głównej przez żyły szyjne, żyłę podobojczykową,  bardzo rzadko przez żyłę, Wlew mieszaniny odżywczej (specjalnie przygotowanej kroplówki) do cewnika najczęściej prowadzi się grawitacyjnie lub przez specjalną pompę żywieniową. Czas wlewu jest długi, często wynosi 18-20 godzin.

Podsumowanie

Leczenie żywieniowe obejmujące żywienie drogą przewodu pokarmowego (żywienie dojelitowe ) oraz żywienie pozajelitowe jest ważnym elementem leczenia pacjenta z rozpoznanym niedożywieniem. Żywienie dojelitowe obejmuje zarówno żywienie doustne jak i żywienie bezpośrednio  do żołądka lub do jelita. W żywieniu dojelitowym używa się dietetycznych środków spożywczych specjalnego przeznaczenia medycznego niezależnie od drogi podawania wybranej diety przemysłowej.
W przypadku żywienia pozajelitowego wszystkie składniki odżywcze podaje się drogą dożylną. Preferowaną drogą żywienia jest zawsze żywienie drogą przewodu pokarmowego.

 

Na podstawie:

http://polspen.pl/artykul-walka-z-niedozywnieniem/
Podstawy Żywienia Klinicznego, Sobotka 2013
„Na podstawie: Standardy żywienia pozajelitowego i żywienia jelitowego, pod red. M. Pertkiewicz i T. Korta, Warszawa 2005”
„Standardy żywienia pozajelitowego i żywienia jelitowego”, 2014
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2009; 3: 81–88